彈性髓內釘治療兒童脛骨骨折并發癥探討

戴進　王曉東　方建鋒

【摘要】 目的 探討兒童脛骨骨折彈性髓內釘治療后并發癥的預防及處理。方法 205例兒童脛骨骨折在C 形臂X線機監視下行閉合復位和切開復位， 應用彈性髓內釘固定。術后定期復查X線片， 對骨折愈合及臨床功能恢復行回顧性分析總結。約6～12個月左右取出內固定。結果 術后隨訪2～10年， 骨折全部骨性愈合。3例出現<10°側方成角；10例出現<2.0 cm肢體不等長；8例出現釘尾激惹反應；1例早期出現膝外翻， 后期隨訪明顯改善。所有患兒無明顯跛行， 患肢關節功能無異常。結論 彈性髓內釘治療兒童脛骨骨折具有技術簡單、切口小、康復快、住院時間短、并發癥少等特點， 可作為兒童脛骨骨折首先考慮的有效內固定方法。

【關鍵詞】 彈性髓內釘；兒童；脛骨骨折

脛骨干骨折是兒童常見骨折之一， 治療方法較多， 因兒童骨折愈合過程中自體塑形能力強， 對穩定、沒有明顯移位的骨折， 可行牽引、復位后石膏固定或小夾板固定等方法[1]。手術適應證包括：①骨折極度不穩定， 外固定無法維持復位。②隨診過程中骨折移位， 楔形劈開石膏管型不能矯正者[2]。③骨折粉碎且傷肢嚴重短縮， 保守治療無法矯正者。④骨骼發育成熟患兒， 骨折移位明顯者。應用彈性髓內釘治療兒童長骨骨干骨折首先是由法國的Metarizeau和羅馬利亞的Firica等應用于股骨干骨折， 近年來， 該技術已在發達國家和城市廣泛使用。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2002年1月～2012年1月， 205例兒童脛骨骨折在C型臂X線機監視下行閉合復位和切開復位， 應用彈性髓內釘固定。年齡3～15歲， 其中172例閉合復位， 33例采用切開復位， 術后定期復查X線片， 對骨折愈合及臨床功能恢復行回顧性分析總結。約6～12個月左右取出內固定。

1. 2 內固定材料 使用髓內釘為AO/辛迪思醫療器械貿易有限公司， 直徑2.0 mm、2.5 mm、3.0 mm、3.5 mm及4.0 mm。

1. 3 手術方法 入院后患肢皮膚牽引、跟骨牽引或石膏托固定， 完善術前準備， 待腫脹消退后手術治療， 開放性骨折和腫脹不明顯者可急診手術。采用全身麻醉， 平臥位。常規消毒鋪巾， 根據髓腔最小直徑的35%～40%選取同樣直徑AO彈性髓內釘2枚， 預彎成C形， C形頂點位于骨折線處。于脛骨結節內外側下方0.5 cm處作2.0 cm左右切口， 顯露至脛骨骨膜， C臂機定位在距脛骨近端骨骺板下方1.0～2.0 cm處開口， 開口器與脛骨干縱軸成45°鉆骨性隧道。將預彎好的彈性髓內釘用持釘器打入髓腔， C臂機透視下復位骨折， 將髓內釘打入骨折端， 遠端距脛骨遠端骨骺板約1.0 cm。釘尾留骨皮質外1.0 cm左右， 剪除多余端。術后屈膝30°、足跖屈15°， 下肢長腿管型石膏固定。

2 結果

所有患兒平均住院7 d， 石膏平均固定1個月， 內固定約6～12個月左右取出。術后隨訪2～10年， 骨折全部骨性愈合， 3例出現<10°側方成角；10例出現<2.0 cm肢體不等長；8例出現釘尾激惹反應；1例早期出現膝外翻， 后期隨訪明顯改善。所有患兒無明顯跛行， 患肢關節功能無異常。

3 討論

兒童骨骼愈合塑形能力強， 治療時不需要達到完全解剖復位， 根據生物學固定的新概念：遠離骨折處進行復位固定可保護骨折局部的軟組織附著。脛骨干骨折手術治療的選擇有外固定支架、鋼板固定、彈性髓內釘等多種。對于外固定架的應用文獻也有許多報告， 并發癥較多， 如針道感染、骨骺損傷、延遲愈合、再骨折、肢體過度生長等。而鋼板固定需切開復位內固定， 手術創傷較大， 因為需要廣泛剝離軟組織， 影響骨折部位血運， 增加了感染的機會和不愈合的可能， 存在鋼板應力遮擋及需二次手術拔除內固定等， 故兒童脛骨干骨折一般不用鋼板內固定， 為減少兒童長骨骨折并發癥、費用和縮短住院時間以及隨著骨折生物學內固定的發展， 骨折髓內固定技術逐漸受到人們的推崇。

彈性髓內釘治療脛骨骨折時患兒的年齡、體重、骨折類型及骨折部位等因素必須綜合考慮。一般認為患兒年齡以3～15歲為宜， 適宜體重≤50 kg， 骨折類型以橫行或短斜行為主， 脛骨干中下段骨折適用。對體重超標、大兒童（尤其>11歲， >50 kg）要小心。

脛骨干骨折并發癥[3]：①釘尾激惹反應；②肢體不等長；③成角畸形；④膝內外翻畸形等。

3. 1 釘尾激惹反應 表現為釘尾皮膚紅腫， 局部疼痛。多因釘尾留置過長或折彎過多引起， 預防：釘尾留置不超過1 cm， 折彎使釘尾離開骨面即可， 釘尾埋于深筋膜下方， 局部反應嚴重者可提早拔釘。

3. 2 肢體不等長 股骨干骨折術后常見并發癥之一， 8%～ 10%的患者傷肢過度生長， 不超過3 cm， 一般見于早期既已對位恢復長度者。10歲以下多見， 多見于粉碎性骨折。骨折修復引起的充血， 刺激受累的骺板， 促進生長加快， 粉碎性骨折發生骨生長加快和過度生長的危險性更大。Swaan和Oppers報道， 年齡較小的兒童比較大的兒童更容易發生骨過度生長。脛骨骨折后骨生長增快常發生在10歲以下的兒童， 而年齡較大的兒童則可能由骨折引起輕度骨生長抑制。愈合時存在成角畸形并不影響過度生長的程度。在臨床實踐中觀察到骨折合并腦外傷患者大量骨痂過度生長， 骨折愈合速度明顯加快， 甚至在肌肉內出現異位骨化。其具體作用機制尚不完全清楚， 國內外學者對此進行了大量研究[4-6]。

3. 3 成角畸形 成角畸形為脛骨干常見并發癥之一， 多因髓內釘尺寸選擇不當或骨折斷端存在碎骨塊等原因引起。髓內釘預彎時2根釘必須預彎角度相同， 直徑相同。對于斷端粉碎性骨折建議Ilizarov外固定架或大年齡組可行鋼板固定。10°以內的向后成角可以接受， 脛骨再塑形最大潛力見于年幼兒（女孩<8歲， 男孩<10歲）。規避要略：①髓內釘選擇：根據髓腔最小直徑的35%～40%選取同樣直徑AO彈性髓內釘2枚， 預彎成C形， C形頂點位于骨折線處， 預彎角度完全相同。②石膏固定：屈膝30°、足跖屈15°下肢長腿管型石膏固定， 忌膝關節完全伸直位抬高下肢， 易引起骨折向后成角[2]。

3. 4 膝內外翻畸形 多因脛骨近端骨骺損傷引起， 也有因脛骨近端進針點離近端骨骺過近引起。有創傷后外翻畸形的兒童必須追蹤觀察直到自發的畸形矯正或者已到足以耐受手術的年齡， 通常很少采用脛骨截骨術， 到青春期以后再考慮較適合。規避要略：脛骨近端進針點選擇， 離骨骺線距離不能太近， 一般距脛骨近端骨骺板下方1.0～2.0 cm處開口。

綜上所述， 彈性髓內釘微創治療兒童脛骨干骨折具有技術簡單、切口小、康復快、住院時間短、并發癥少等特點， 可作為兒童脛骨骨折首先考慮的有效內固定方法。

參考文獻

[1] 潘少川.實用小兒骨科學.第2版.北京：人民衛生出版社， 2005：527.

[2] 潘少川. 小兒骨科規避后患要略.北京：人民衛生出版社， 2008：94.

[3] James H·Beaty， James R·Kasser. 洛克伍德、威爾金斯.兒童骨折. 第5版. 王家讓， 李康華， 胡建中， 譯. 長沙： 湖南科學技術出版社， 2012：1024.

[4] 潘子翔.腦外傷后轉化生長因子-β對骨折愈合影響的研究進展. 天津醫科大學學報， 2010， 16（4）：687-690.

[5] 南國新， 劉國棟.彈性髓內釘固定治療兒童下肢長管狀骨骨折.中華創傷雜志， 2011， 27（12）：1076-1079.

[6] Morley J， Marsh S， Drakoulakis E. Does traumatic brain injury result in accelereted fracture healing？ Injury， 2005， 36（3）：363.

[收稿日期：2014-08-28]