雙側開顱治療重型顱腦損傷48例臨床研究

陳飛　唐永峰　吳國培

【摘要】 目的 研究雙側開顱術治療重型顱腦損傷的臨床療效。方法 48例重型顱腦損傷行雙側開顱術患者為觀察組， 42例重型顱腦損傷采用傳統單側開顱術患者為對照組， 對比兩組患者的臨床療效。結果 觀察組并發癥發生率低于對照組， 術后隨訪6個月， 觀察組格拉斯哥預后評分（GOS評分）明顯高于對照組， 兩組并發癥發生率及GOS評分比較差異均具有統計學意義（P<0.05）。結論 雙側開顱術是治療重型顱腦損傷患者的有效手術方式之一， 具有較好的臨床療效。

【關鍵詞】 重型顱腦損傷；雙側開顱術；單側開顱術；臨床療效

重型顱腦損傷因其發病急、病情重， 且傷情復雜， 調查中顯示臨床死亡率極高， 占62.1%[1]。多年來臨床對重度顱腦損傷的手術方法單一， 對于重型顱腦損傷患者， 傳統單側開顱術術后往往由于腦腫脹、腦水腫等繼發性損害， 導致術后減壓不充分， 昏迷時間延長， 并發癥多等， 其治療效果不容樂觀。因此， 本院對2012年1月～2013年12月間48例重型顱腦損傷患者采用同時雙側開顱的方法， 觀察其臨床療效， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年1月～2013年12月在本院確診為重型顱腦損傷的患者48例為觀察組， 其中男32例， 女16例， 年齡17～71歲， 平均年齡（40.5±1.45）歲。CT示受傷部位：雙側腦挫裂傷和（或）顱內血腫患者31例， 單側腦挫裂傷和（或）顱內血腫合并對側顳骨骨折患者9例， 彌漫性腦和（或）廣泛蛛網膜下腔出血患者8例；除外合并其他系統嚴重損傷患者。選取2010年1月～2011年12月行單側開顱術的重型顱腦損傷患者42例為對照組， 其中男26例， 女16例， 年齡16～68歲， 平均年齡（39.1±2.41）歲。兩組患者性別、年齡、類型及受傷部位等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 兩組均常規手術前處理， 維持生命體征平穩， 均在急診全身麻醉下行相關手術。兩組術后均嚴密觀察病情， 予營養支持， 預防感染、癲癇、止血、脫水、維持電解質平衡及防治并發癥等綜合性治療， 必要時行氣管切開術。

1. 2. 1 觀察組 采用顳額頂標準大骨瓣開顱行雙側同時去骨瓣減壓[2]：至顴弓上耳屏前0.8～1.0 cm處作為切口， 向后方繞過耳廓上方向后上至頂骨結節， 達中線約2～3 cm處， 向前額至發際邊緣， 骨窗前達額突處， 向后至耳后， 頂部旁開距矢狀竇2.5～3.0 cm， 下與顴弓相平， 咬除蝶骨嵴， 顯露前中顱窩底。對側同樣方法行骨瓣減壓。術中清除顱內血腫和挫傷失活腦組織。術中若有腦膨出， 予以降壓、換氣及脫水等處理， 必要時可行額、顳極內減壓術。

1. 2. 2 對照組 采用一側顳額頂標準大骨瓣開顱行去骨瓣減壓[3]， 術中處理與觀察組相同。

1. 3 療效評定標準[4] 參照GOS評分：①良好：生活、工作完全恢復正常狀態；②中殘：生活基本能夠自理；③重殘：生活不能自理， 需要讓家屬照顧；④植物人：長期昏迷狀態；⑤死亡。總有效率=（良好+中殘）/總例數×100%。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）形式表示， 實施t檢驗；計數資料以率（%）表示， 實施χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

觀察組總有效率達77.1%（37/48）， 優于對照組的52.4% （22/42）， 差異具有統計學意義（P<0.05）， 見表1。觀察組并發癥發生率（應激性潰瘍18.8%、呼吸道感染70.8%、癲癇4.2%）均小于對照組， 且無腦疝發生， 見表2。

3 討論

顱腦損傷是一種常見的疾病， 其死亡率顯著高于其他系統損傷， 特別是重型顱腦損傷， 其病情危重， 傷情復雜， 選擇合適的治療方法對其預后非常關鍵。對于具備手術指征的患者， 傳統的手術方式單一， 單側開顱術術中不易發現對側傷勢的變化， 術后復查頭顱CT容易延誤手術時機， 且術后減壓不充分， 患者昏迷時間長， 并發癥多， 預后差。因此， 搶救患者時采用更為有效的手術方式對其預后影響較大[5]。

重型顱腦損傷患者傷后顱內壓力急劇升高， 既有對沖傷， 也有沖擊傷， 甚至顱內多發損傷和出血。傳統的單側去骨瓣減壓及血腫清除術， 盡管會立即降低顱內壓力， 達到手術目的， 但由于重型顱腦損傷患者傷情復雜， 術前CT提示的情況往往是該時刻的結果， 距離手術開顱相差0.5～1.0 h， 這段時間顱內發生的改變往往會被手術醫師忽略。同時， 由于顱內壓力的驟然下降， 移位腦組織的復位， 也將會帶來一系列病理改變：血管因減壓后出現內外壓之間的差值增高而導致血管破裂；或顱內壓力驟降引起缺血性腦灌注性損傷；或腦血管的牽拉、扭曲、移位等導致腦血管損傷合并腦出血等， 均會導致新的腦損傷形成或新的同側或對側腦內或硬膜下出血；加之若患者腦血管功能障礙， 還可引起彌漫性腦腫脹， 甚至急性腦膨出， 危及生命。本文通過對兩組病例進行研究， 為彌補傳統手術治療的不足， 采用同時雙側去骨瓣減壓及血腫清除術， 術中兩側保持相同的體位和皮瓣， 同時雙側減壓， 避免顱內壓力差的形成導致腦組織的嚴重移位和搖擺；能第一時間發現術前腦CT所不能夠發現的對側顱腦情況的變化， 便于術中及時處理， 減少術后遲發性腦出血導致的危害；術后兩側顱內壓力平衡， 減少腦組織向外膨出時鑲嵌在骨窗沿， 進一步減少腦損害的發生。當然， 并非所有重型顱腦損傷均適合雙側開顱術， 對于雙側腦挫裂傷和（或）腦出血患者， 或雙側瞳孔散大患者， 或術中發現對側瞳孔散大患者， 或術前雖然對側無血腫， 但腦腫脹明顯， 且合并對側顳骨骨折患者， 單側開顱術術后減壓效果不理想；或術后可能發生遲發性顱內出血， 導致再次手術；或術后患者昏迷時間較長， 并發癥的發生率較高， 均將嚴重影響患者的恢復和預后。

綜上所述， 雙側開顱術是治療重型顱腦損傷患者的另一重要方法， 通過上述兩組病例的對比研究， 可知對于適宜的重型顱腦損傷患者， 雙側開顱術在術中及術后諸多方面優于傳統單側開顱術， 使患者得到了更為及時有效的治療， 具有較高的臨床價值。

參考文獻

[1] 江基堯， 李維平， 徐蔚， 等.標準外傷大骨瓣與常規骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究.中華神經外科雜志， 2004， 20（1）：37-40.

[2] 張遠征.顱腦損傷術后并發非手術區顱內血腫的機理探討.中華神經外科雜志， 1991， 7（11）：372-373.

[3] 羅毅.標準大骨瓣開顱術治療急性硬膜下血腫36例報告.廣西醫學， 2012， 30（2）：243-244.

[4] 國偉.預見性護理在重型顱腦外傷患者中的應用體會.實用心腦肺血管病雜志， 2012， 11（4）：22-24.

[5] 吳思榮.外傷后急性彌漫性腦腫脹研究進展重新認識.國外醫學神經病學神經外科分冊， 2011， 23（5）：890-891.

[收稿日期：2014-08-21]

【摘要】 目的 研究雙側開顱術治療重型顱腦損傷的臨床療效。方法 48例重型顱腦損傷行雙側開顱術患者為觀察組， 42例重型顱腦損傷采用傳統單側開顱術患者為對照組， 對比兩組患者的臨床療效。結果 觀察組并發癥發生率低于對照組， 術后隨訪6個月， 觀察組格拉斯哥預后評分（GOS評分）明顯高于對照組， 兩組并發癥發生率及GOS評分比較差異均具有統計學意義（P<0.05）。結論 雙側開顱術是治療重型顱腦損傷患者的有效手術方式之一， 具有較好的臨床療效。

【關鍵詞】 重型顱腦損傷；雙側開顱術；單側開顱術；臨床療效

重型顱腦損傷因其發病急、病情重， 且傷情復雜， 調查中顯示臨床死亡率極高， 占62.1%[1]。多年來臨床對重度顱腦損傷的手術方法單一， 對于重型顱腦損傷患者， 傳統單側開顱術術后往往由于腦腫脹、腦水腫等繼發性損害， 導致術后減壓不充分， 昏迷時間延長， 并發癥多等， 其治療效果不容樂觀。因此， 本院對2012年1月～2013年12月間48例重型顱腦損傷患者采用同時雙側開顱的方法， 觀察其臨床療效， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年1月～2013年12月在本院確診為重型顱腦損傷的患者48例為觀察組， 其中男32例， 女16例， 年齡17～71歲， 平均年齡（40.5±1.45）歲。CT示受傷部位：雙側腦挫裂傷和（或）顱內血腫患者31例， 單側腦挫裂傷和（或）顱內血腫合并對側顳骨骨折患者9例， 彌漫性腦和（或）廣泛蛛網膜下腔出血患者8例；除外合并其他系統嚴重損傷患者。選取2010年1月～2011年12月行單側開顱術的重型顱腦損傷患者42例為對照組， 其中男26例， 女16例， 年齡16～68歲， 平均年齡（39.1±2.41）歲。兩組患者性別、年齡、類型及受傷部位等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 兩組均常規手術前處理， 維持生命體征平穩， 均在急診全身麻醉下行相關手術。兩組術后均嚴密觀察病情， 予營養支持， 預防感染、癲癇、止血、脫水、維持電解質平衡及防治并發癥等綜合性治療， 必要時行氣管切開術。

1. 2. 1 觀察組 采用顳額頂標準大骨瓣開顱行雙側同時去骨瓣減壓[2]：至顴弓上耳屏前0.8～1.0 cm處作為切口， 向后方繞過耳廓上方向后上至頂骨結節， 達中線約2～3 cm處， 向前額至發際邊緣， 骨窗前達額突處， 向后至耳后， 頂部旁開距矢狀竇2.5～3.0 cm， 下與顴弓相平， 咬除蝶骨嵴， 顯露前中顱窩底。對側同樣方法行骨瓣減壓。術中清除顱內血腫和挫傷失活腦組織。術中若有腦膨出， 予以降壓、換氣及脫水等處理， 必要時可行額、顳極內減壓術。

1. 2. 2 對照組 采用一側顳額頂標準大骨瓣開顱行去骨瓣減壓[3]， 術中處理與觀察組相同。

1. 3 療效評定標準[4] 參照GOS評分：①良好：生活、工作完全恢復正常狀態；②中殘：生活基本能夠自理；③重殘：生活不能自理， 需要讓家屬照顧；④植物人：長期昏迷狀態；⑤死亡。總有效率=（良好+中殘）/總例數×100%。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）形式表示， 實施t檢驗；計數資料以率（%）表示， 實施χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

觀察組總有效率達77.1%（37/48）， 優于對照組的52.4% （22/42）， 差異具有統計學意義（P<0.05）， 見表1。觀察組并發癥發生率（應激性潰瘍18.8%、呼吸道感染70.8%、癲癇4.2%）均小于對照組， 且無腦疝發生， 見表2。

3 討論

顱腦損傷是一種常見的疾病， 其死亡率顯著高于其他系統損傷， 特別是重型顱腦損傷， 其病情危重， 傷情復雜， 選擇合適的治療方法對其預后非常關鍵。對于具備手術指征的患者， 傳統的手術方式單一， 單側開顱術術中不易發現對側傷勢的變化， 術后復查頭顱CT容易延誤手術時機， 且術后減壓不充分， 患者昏迷時間長， 并發癥多， 預后差。因此， 搶救患者時采用更為有效的手術方式對其預后影響較大[5]。

重型顱腦損傷患者傷后顱內壓力急劇升高， 既有對沖傷， 也有沖擊傷， 甚至顱內多發損傷和出血。傳統的單側去骨瓣減壓及血腫清除術， 盡管會立即降低顱內壓力， 達到手術目的， 但由于重型顱腦損傷患者傷情復雜， 術前CT提示的情況往往是該時刻的結果， 距離手術開顱相差0.5～1.0 h， 這段時間顱內發生的改變往往會被手術醫師忽略。同時， 由于顱內壓力的驟然下降， 移位腦組織的復位， 也將會帶來一系列病理改變：血管因減壓后出現內外壓之間的差值增高而導致血管破裂；或顱內壓力驟降引起缺血性腦灌注性損傷；或腦血管的牽拉、扭曲、移位等導致腦血管損傷合并腦出血等， 均會導致新的腦損傷形成或新的同側或對側腦內或硬膜下出血；加之若患者腦血管功能障礙， 還可引起彌漫性腦腫脹， 甚至急性腦膨出， 危及生命。本文通過對兩組病例進行研究， 為彌補傳統手術治療的不足， 采用同時雙側去骨瓣減壓及血腫清除術， 術中兩側保持相同的體位和皮瓣， 同時雙側減壓， 避免顱內壓力差的形成導致腦組織的嚴重移位和搖擺；能第一時間發現術前腦CT所不能夠發現的對側顱腦情況的變化， 便于術中及時處理， 減少術后遲發性腦出血導致的危害；術后兩側顱內壓力平衡， 減少腦組織向外膨出時鑲嵌在骨窗沿， 進一步減少腦損害的發生。當然， 并非所有重型顱腦損傷均適合雙側開顱術， 對于雙側腦挫裂傷和（或）腦出血患者， 或雙側瞳孔散大患者， 或術中發現對側瞳孔散大患者， 或術前雖然對側無血腫， 但腦腫脹明顯， 且合并對側顳骨骨折患者， 單側開顱術術后減壓效果不理想；或術后可能發生遲發性顱內出血， 導致再次手術；或術后患者昏迷時間較長， 并發癥的發生率較高， 均將嚴重影響患者的恢復和預后。

綜上所述， 雙側開顱術是治療重型顱腦損傷患者的另一重要方法， 通過上述兩組病例的對比研究， 可知對于適宜的重型顱腦損傷患者， 雙側開顱術在術中及術后諸多方面優于傳統單側開顱術， 使患者得到了更為及時有效的治療， 具有較高的臨床價值。

參考文獻

[1] 江基堯， 李維平， 徐蔚， 等.標準外傷大骨瓣與常規骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究.中華神經外科雜志， 2004， 20（1）：37-40.

[2] 張遠征.顱腦損傷術后并發非手術區顱內血腫的機理探討.中華神經外科雜志， 1991， 7（11）：372-373.

[3] 羅毅.標準大骨瓣開顱術治療急性硬膜下血腫36例報告.廣西醫學， 2012， 30（2）：243-244.

[4] 國偉.預見性護理在重型顱腦外傷患者中的應用體會.實用心腦肺血管病雜志， 2012， 11（4）：22-24.

[5] 吳思榮.外傷后急性彌漫性腦腫脹研究進展重新認識.國外醫學神經病學神經外科分冊， 2011， 23（5）：890-891.

[收稿日期：2014-08-21]

【摘要】 目的 研究雙側開顱術治療重型顱腦損傷的臨床療效。方法 48例重型顱腦損傷行雙側開顱術患者為觀察組， 42例重型顱腦損傷采用傳統單側開顱術患者為對照組， 對比兩組患者的臨床療效。結果 觀察組并發癥發生率低于對照組， 術后隨訪6個月， 觀察組格拉斯哥預后評分（GOS評分）明顯高于對照組， 兩組并發癥發生率及GOS評分比較差異均具有統計學意義（P<0.05）。結論 雙側開顱術是治療重型顱腦損傷患者的有效手術方式之一， 具有較好的臨床療效。

【關鍵詞】 重型顱腦損傷；雙側開顱術；單側開顱術；臨床療效

重型顱腦損傷因其發病急、病情重， 且傷情復雜， 調查中顯示臨床死亡率極高， 占62.1%[1]。多年來臨床對重度顱腦損傷的手術方法單一， 對于重型顱腦損傷患者， 傳統單側開顱術術后往往由于腦腫脹、腦水腫等繼發性損害， 導致術后減壓不充分， 昏迷時間延長， 并發癥多等， 其治療效果不容樂觀。因此， 本院對2012年1月～2013年12月間48例重型顱腦損傷患者采用同時雙側開顱的方法， 觀察其臨床療效， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年1月～2013年12月在本院確診為重型顱腦損傷的患者48例為觀察組， 其中男32例， 女16例， 年齡17～71歲， 平均年齡（40.5±1.45）歲。CT示受傷部位：雙側腦挫裂傷和（或）顱內血腫患者31例， 單側腦挫裂傷和（或）顱內血腫合并對側顳骨骨折患者9例， 彌漫性腦和（或）廣泛蛛網膜下腔出血患者8例；除外合并其他系統嚴重損傷患者。選取2010年1月～2011年12月行單側開顱術的重型顱腦損傷患者42例為對照組， 其中男26例， 女16例， 年齡16～68歲， 平均年齡（39.1±2.41）歲。兩組患者性別、年齡、類型及受傷部位等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 兩組均常規手術前處理， 維持生命體征平穩， 均在急診全身麻醉下行相關手術。兩組術后均嚴密觀察病情， 予營養支持， 預防感染、癲癇、止血、脫水、維持電解質平衡及防治并發癥等綜合性治療， 必要時行氣管切開術。

1. 2. 1 觀察組 采用顳額頂標準大骨瓣開顱行雙側同時去骨瓣減壓[2]：至顴弓上耳屏前0.8～1.0 cm處作為切口， 向后方繞過耳廓上方向后上至頂骨結節， 達中線約2～3 cm處， 向前額至發際邊緣， 骨窗前達額突處， 向后至耳后， 頂部旁開距矢狀竇2.5～3.0 cm， 下與顴弓相平， 咬除蝶骨嵴， 顯露前中顱窩底。對側同樣方法行骨瓣減壓。術中清除顱內血腫和挫傷失活腦組織。術中若有腦膨出， 予以降壓、換氣及脫水等處理， 必要時可行額、顳極內減壓術。

1. 2. 2 對照組 采用一側顳額頂標準大骨瓣開顱行去骨瓣減壓[3]， 術中處理與觀察組相同。

1. 3 療效評定標準[4] 參照GOS評分：①良好：生活、工作完全恢復正常狀態；②中殘：生活基本能夠自理；③重殘：生活不能自理， 需要讓家屬照顧；④植物人：長期昏迷狀態；⑤死亡。總有效率=（良好+中殘）/總例數×100%。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）形式表示， 實施t檢驗；計數資料以率（%）表示， 實施χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

觀察組總有效率達77.1%（37/48）， 優于對照組的52.4% （22/42）， 差異具有統計學意義（P<0.05）， 見表1。觀察組并發癥發生率（應激性潰瘍18.8%、呼吸道感染70.8%、癲癇4.2%）均小于對照組， 且無腦疝發生， 見表2。

3 討論

顱腦損傷是一種常見的疾病， 其死亡率顯著高于其他系統損傷， 特別是重型顱腦損傷， 其病情危重， 傷情復雜， 選擇合適的治療方法對其預后非常關鍵。對于具備手術指征的患者， 傳統的手術方式單一， 單側開顱術術中不易發現對側傷勢的變化， 術后復查頭顱CT容易延誤手術時機， 且術后減壓不充分， 患者昏迷時間長， 并發癥多， 預后差。因此， 搶救患者時采用更為有效的手術方式對其預后影響較大[5]。

重型顱腦損傷患者傷后顱內壓力急劇升高， 既有對沖傷， 也有沖擊傷， 甚至顱內多發損傷和出血。傳統的單側去骨瓣減壓及血腫清除術， 盡管會立即降低顱內壓力， 達到手術目的， 但由于重型顱腦損傷患者傷情復雜， 術前CT提示的情況往往是該時刻的結果， 距離手術開顱相差0.5～1.0 h， 這段時間顱內發生的改變往往會被手術醫師忽略。同時， 由于顱內壓力的驟然下降， 移位腦組織的復位， 也將會帶來一系列病理改變：血管因減壓后出現內外壓之間的差值增高而導致血管破裂；或顱內壓力驟降引起缺血性腦灌注性損傷；或腦血管的牽拉、扭曲、移位等導致腦血管損傷合并腦出血等， 均會導致新的腦損傷形成或新的同側或對側腦內或硬膜下出血；加之若患者腦血管功能障礙， 還可引起彌漫性腦腫脹， 甚至急性腦膨出， 危及生命。本文通過對兩組病例進行研究， 為彌補傳統手術治療的不足， 采用同時雙側去骨瓣減壓及血腫清除術， 術中兩側保持相同的體位和皮瓣， 同時雙側減壓， 避免顱內壓力差的形成導致腦組織的嚴重移位和搖擺；能第一時間發現術前腦CT所不能夠發現的對側顱腦情況的變化， 便于術中及時處理， 減少術后遲發性腦出血導致的危害；術后兩側顱內壓力平衡， 減少腦組織向外膨出時鑲嵌在骨窗沿， 進一步減少腦損害的發生。當然， 并非所有重型顱腦損傷均適合雙側開顱術， 對于雙側腦挫裂傷和（或）腦出血患者， 或雙側瞳孔散大患者， 或術中發現對側瞳孔散大患者， 或術前雖然對側無血腫， 但腦腫脹明顯， 且合并對側顳骨骨折患者， 單側開顱術術后減壓效果不理想；或術后可能發生遲發性顱內出血， 導致再次手術；或術后患者昏迷時間較長， 并發癥的發生率較高， 均將嚴重影響患者的恢復和預后。

綜上所述， 雙側開顱術是治療重型顱腦損傷患者的另一重要方法， 通過上述兩組病例的對比研究， 可知對于適宜的重型顱腦損傷患者， 雙側開顱術在術中及術后諸多方面優于傳統單側開顱術， 使患者得到了更為及時有效的治療， 具有較高的臨床價值。

參考文獻

[1] 江基堯， 李維平， 徐蔚， 等.標準外傷大骨瓣與常規骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究.中華神經外科雜志， 2004， 20（1）：37-40.

[2] 張遠征.顱腦損傷術后并發非手術區顱內血腫的機理探討.中華神經外科雜志， 1991， 7（11）：372-373.

[3] 羅毅.標準大骨瓣開顱術治療急性硬膜下血腫36例報告.廣西醫學， 2012， 30（2）：243-244.

[4] 國偉.預見性護理在重型顱腦外傷患者中的應用體會.實用心腦肺血管病雜志， 2012， 11（4）：22-24.

[5] 吳思榮.外傷后急性彌漫性腦腫脹研究進展重新認識.國外醫學神經病學神經外科分冊， 2011， 23（5）：890-891.

[收稿日期：2014-08-21]