病案首頁的多方位質控

摘要：目的 探尋病案首頁質量控制的方法及措施， 使病案首頁信息更安全可靠、可用性好。方法 對改進首頁質控方法后的病案首頁質量情況進行分析總結。結果 首頁存在的錯填、漏填、選錯、缺簽名等問題均較前減少。結論 只有臨床醫師、病案管理人員及醫院管理部門共同努力，對病案首頁采取多方位質量監控，才能有效提高病案首頁的質量。

關鍵詞：病案首頁；質量控制；多方位

Multi-faceted quality control of the home page of medical record

LI Heng-ai，LU Jian-jun，LUO Yuan-na

（Department of Medical Record Management，First Affiliated Hospital of Zhongshan University，Guangzhou，Guangdong 510080，China）

Abstract：Objective To explore the methods of quality control on the home page of medical records， so as to make it more availability. Methods Analysis and summary the quality of the home page of the medical records recently. Results The problems such as missing signatures decrease now. Conclusion Clinicians， medical records managers and hospital administration should work together to improve the quality of the home page of the medical record， and multi-faceted measures must be taken for it.

Key words：Home page of medical record； quality control； multi-faceted

病案首頁是整份病案的濃縮，是病案信息的核心部分，涵蓋了患者的基本情況及患者接受治療的疾病診治、手術、轉歸等情況， 從中提取的統計信息是醫療統計數據最主要的來源[ 1]。2012年10月，我院啟用了新電子病案首頁，加大了首頁質量控制的難度，使得以往僅靠質控組對終末病案進行質控的方法顯得被動，且效果不理想。因此，我科對病案首頁的質控方法進行了改進，即實行源頭管理控制、醫生配合、分組監控、結合質控組總體監控的方法進行：

1 資料與方法

我院從2012年10月啟用新電子病案首頁至2013年9月共生成73712份病案首頁，收集我科已質控的45000份病案首頁質量作為原始資料，對初期、后期病案首頁質量進行分析比較，對發現的問題進行探討并持續改進。

2 結果

我院初期的電子病案首頁質量主要存在以下的缺陷：病案首頁的基本信息部分有錯漏，例如出生日期、婚姻情況等填錯，個別科室基本信息多處填寫\"無\"；出院診斷欄主要診斷選擇不準確；醫療并發癥、院感、病理診斷未填寫；未填寫手術及操作名稱；切口、愈合等級選擇錯誤；首頁三級醫師簽名有缺漏；首頁搶救、成功次數漏填或填錯；過敏藥物漏填；入院病情有無、是否是臨床路徑病歷選錯；出院情況、手術風險分級、麻醉分級選錯（我院自定義）；手術后非計劃重返手術室選錯；化療表漏填；首頁打印不清或反面空白、打印方向錯誤等。改進首頁質控方法后，病案首頁質量較以前顯著提高，錯誤率明顯降低。

3 討論

根據衛生部要求，我院于2012年更換新病案首頁，其中增補了反應醫療質量及醫療管理等信息的項目，明確了病案首頁采集項目的標準與定義[2]。首頁的更新加大了其質控難度，為此，我科及時與其他職能、管理部門、科內各個業務組之間進行了磋商和溝通，采取了一系列改進措施，使病案首頁質量得到了明顯提高。

3.1 針對基本信息部分有錯、漏的情況，我科與信息科、收費處溝通，由收費處把關基本身份信息；信息科系統設置了11項必填項，如空項則系統自動拒絕其提交。

3.2針對主要診斷選擇不準確、手術及操作名稱填寫有缺陷等問題，疾病分類組在編碼過程中進行質控，如果發現主要診斷選擇有缺陷，會及時與臨床醫生溝通，避免類似錯誤發生。針對部分醫師對ICD-10相關知識比較陌生，不了解其與臨床診斷的不同[3]。我科編碼人員會主動到病區與醫生溝通，告知主要診斷選擇的原則，便于其正確書寫。

3.3針對切口、愈合等級的錯漏情況，我科統計組進行專項質控，定期核查，對填寫有缺陷的，及時通知醫生整改，并協同醫務科加強手術風險分級管理制度的培訓。

3.4針對三級醫師簽名有缺漏的情況，實施各科室質控員首先把關，我科病歷回收人員再次核對的方法，避免回收三級醫師簽名不全的病歷。

3.5針對首頁搶救成功次數、過敏藥物漏填、臨床路徑病歷選錯，手術級別錯漏等其他缺陷，由質控組把關。質控組發返修單到病區，讓醫生在限期內整改。對返修率過高的科室，將扣科室質控分，質控分與科室的獎金掛鉤。

高質量的病案首頁不僅直接體現出醫院的管理水平和醫療技術水平，而且關系著國際疾病分類質量，更直接影響著國家醫療衛生統計信息質量、疾病預防預測的真實性和可靠性[4]。而病案首頁的質量不是一個部門的事情，必須臨床醫師、病案管理人員及醫院管理部門的共同努力，才能顯著提高病案首頁的正確性， 保障病案信息的有效利用。

參考文獻：

[1]劉愛民.病案信息學[M].北京：人民衛生出版社，2009： 3.

[2]張淑云，韓芬.我院對病歷書寫缺陷的改進措施[J].中國病案，2010，11（ 9）：49-50.

[3]呂茹玲，葉雪存.病案首頁中疾病診斷選擇存在的問題[J].中國病案2006，7（ 12） ： 24-26.

編輯/蘇小梅