電子病歷首頁(yè)書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題與對(duì)策

摘要：總結(jié)我院實(shí)施電子病案后出現(xiàn)的病案首頁(yè)內(nèi)容書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題，對(duì)問(wèn)題出現(xiàn)的原因逐一分析，提出解決問(wèn)題的可行性措施，為電子病案的進(jìn)一步實(shí)施奠定基礎(chǔ)，保證電子病案信息客觀、準(zhǔn)確、完整。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院信息化；電子病案首頁(yè)；問(wèn)題；對(duì)策

隨著信息技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）的大規(guī)模應(yīng)用已成為醫(yī)療改革的必然趨勢(shì)[1]，也是醫(yī)院未來(lái)發(fā)展的必然趨勢(shì)，電子病案應(yīng)運(yùn)而生。電子病案作為臨床信息系統(tǒng)的核心，在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理中發(fā)揮著不可替代的重要作用，而病歷首頁(yè)是臨床診斷與治療的\"縮影\"，其書(shū)寫(xiě)內(nèi)容的質(zhì)量涉及到科室工作指標(biāo)和各項(xiàng)醫(yī)療數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，影響到管理質(zhì)量，只有準(zhǔn)確填寫(xiě)首頁(yè)各項(xiàng)內(nèi)容，才能保證信息資料的客觀、規(guī)范、完整。現(xiàn)對(duì)我院電子病案首頁(yè)內(nèi)容書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、總結(jié)，以進(jìn)一步完善電子病案首頁(yè)管理。

1 存在問(wèn)題

1.1基本情況 ①患者身份證號(hào)碼不填或填寫(xiě)錯(cuò)誤，年齡填寫(xiě)錯(cuò)誤，出生信息與身份證內(nèi)容不符。這些均可影響到患者司法、保險(xiǎn)及報(bào)銷(xiāo)等；②家庭住址、戶(hù)口住址以及聯(lián)系人住址不填或填寫(xiě)不詳細(xì)、不準(zhǔn)確，致使惡性腫瘤患者信息上報(bào)工作不能進(jìn)行；③聯(lián)系人不填或?qū)⒙?lián)系人名字寫(xiě)錯(cuò)；電話號(hào)碼填寫(xiě)錯(cuò)誤或不填寫(xiě)，導(dǎo)致某些隨訪工作不能正常進(jìn)行。

1.2醫(yī)療信息 ①主要診斷與其他診斷順序混亂，主要診斷是指醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷[2]，除了總則，主要診斷的選擇還有若干具體的原則，在我院電子病案首頁(yè)診斷信息填寫(xiě)中發(fā)現(xiàn)：醫(yī)師對(duì)主要診斷選擇原則的了解含糊不清而導(dǎo)致主要診斷和其他診斷次序選擇填寫(xiě)錯(cuò)誤；……