Ilizarov技術治療小腿缺血性肌攣縮后遺馬蹄形內翻足畸形

摘要：目的 探討用Ilizarov技術治療小腿缺血性肌攣縮后遺馬蹄形內翻足畸形的療效。方法 根據Ilizarov技術張力-應力法則，自行設計制做了具有三維矯形功能的足踝關節可調式彈性外固定器。2010年7月～2012年3月，應用Ilizarov技術治療因下肢創傷、骨折等原因并發的小腿缺血性肌攣縮后遺僵硬性馬蹄形內翻足畸形患者3例。病例全部為男性；年齡28～38歲，平均32歲。左下肢2例，右下肢1例。術前畸形類型：僵硬型馬蹄型內翻足，伴有小腿廣泛性瘢痕攣縮，手術行一期肌性松解延長，安裝自行設計制做的具有三維矯形功能的足踝關節可調式彈性外固定器，術后第7d開始牽拉，牽拉時間21～30d，平均25d。畸形矯正后拆除后足半環及固定裝置，保留前足固定裝置并改為彈性固定，進行踝關節主動功能鍛煉15d后拆除外固定器，逐步負重同時繼續行踝關節功能鍛煉。結果 3例患者均獲得隨訪，隨訪時間9～17個月，平均14個月。畸形足皆獲得滿意矯正，能全足負重行走，外觀及功能良好，足外側壓迫性潰瘍痊愈，患肢血運有明顯改善，感覺部分恢復，未發生針道感染、皮瓣壞死、血管、神經損傷等并發癥。結論 Ilizarov技術矯正缺血性肌攣縮后遺馬蹄形內翻足畸形，具有操作安全、手術一期完成，矯形全程可控，療效滿意的優點，是缺血性肌攣縮后遺馬蹄形內翻足畸形外科手術治療的一種行之有效的方法。但是對于術前患者足踝畸形的數字化的建模、矯形外固定器的材料的改進，矯形外固定器個性化構型設計，手術操作的微創化，矯形過程中技術細節的量化等問題有待進一步研究。

關鍵詞：小腿缺血性肌攣縮；馬蹄形內翻足畸形；外固定器；伊利扎羅夫技術

脛腓骨骨折、小腿軟組織嚴重挫傷擠壓傷，下肢血管損傷、或醫源性小夾板、石膏外固定等原因，皆可引起小腿骨筋膜室內的軟組織缺血、缺氧、水腫、壓力升高，形成骨筋膜間室綜合征，若在發病早期處理不當，最終導致小腿肌肉缺血壞死，神經功能障礙，晚期發生缺血性肌攣縮而形成足踝關節的固定性畸形和功能障礙[1]。缺血性肌攣縮后遺足踝關節畸形是矯形外科治療的難題，相關文獻報道較少。我們于2010年7月～2012年3月，應用Ilizarov技術治療因下肢創傷、骨折等原因并發的小腿缺血性肌攣縮后遺僵硬性馬蹄形內翻足畸形患者3例，全部獲得滿意療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組3例患者，病例全部為男性；年齡28～38歲，平均32歲。左下肢2例，右下肢1例。病因：小腿創傷骨折2例（其中1例是因夾板固定不當所致），腘動脈損傷1例。

1.2足踝畸形類型和臨床表現特點 本組3例患者均為馬蹄形內翻足，皆合并不同程度的爪形足畸形和跖腱膜攣縮，其中1例患者小腿由于早期實施筋膜室切開減壓術、小腿壞死肌肉切除術及植皮術，故后遺多發的皮膚切口瘢痕及植皮疤痕，本組3例患者均小腿纖細。其足踝關節僵硬，患肢血液循環不良，伴有不同程度的神經營養障礙，其中兩例合并有足外測的壓迫性潰瘍[2]。X線片示，凡缺血性肌攣縮嚴重和病程長者，其足踝關節間隙變窄，距骨負重面后移，合并踝關節周圍軟組織鈣化。從急性期發病到我院治療的時間為43～58個月，平均48個月。

1.3術前準備與矯形器的基本構型 術前根據患足畸形的程度、類型，小腿的周經和足的大小，組裝好具有三維矯形功能、手術中便于安裝調節的牽拉矯形器，矯形器的基本構型要求是：①脛骨中下段有兩個固定環；②后足部有一個馬蹄形半環，前足用半環連接足內外側的固定裝置；③將兩者與脛骨遠端的環動態連接，能進行踝關節XYZ三軸三維可控調節。并將相應配套的3mm的鋼針、3mm螺紋半針，固定夾、螺母、扳手等安裝器械與外固定器同時消毒備用[3-4]。

1.4方法 硬膜外神經阻滯麻醉，仰臥位。本組3例跟腱、脛骨后肌腱和拇長屈肌腱，趾長屈肌腱明顯攣縮，在脛骨后與跟腱之間做縱形切口，給予\"Z\"形切開延長，但術中發現肌腱延長后，并不能有效的矯正馬蹄足畸形，說明缺血性肌攣縮導致足踝各個關節囊及其周圍的軟組織已發生廣泛的瘢痕攣縮，同時神經血管過度牽拉可能會出現并發癥。然后安裝三維矯形功能的足踝關節外固定器，攣縮的跖腱膜做皮下切斷松解。矯正馬蹄足畸形的外固定牽伸器構型及穿針固定方法示意圖。安裝具有三維矯形功能的足踝關節可調式彈性外固定器：外固定器安裝固定方法應遵循Ilizarov標準的操作技術，①將備好的兩個固定環（通過三個螺桿柱連接固定，套入小腿中下段的相應位置，先將脛骨的上環用直徑3mm的鋼針交叉穿過脛骨中下段固定，下環以一根3mm鋼針固定；②根據足踝內翻和下垂的角度，垂直于跟骨軸線平行足底負重面上方2cm安裝后足半環，采用1枚3mm全釘、2枚3mm半螺紋釘固定在跟骨上；③前足的內側1、2跖骨和外側的4、5跖骨以2枚3mm半螺紋釘固定并通過連接裝置與足背的牽引半環動態連接；④前足半環用牽伸桿與脛骨上方固定環連接，后足半環以撐開桿與脛骨下方固定環連接，即可安裝成能夠同期矯正足的馬蹄、內翻、前足內收等具有三維矯形功能的足踝關節可調式彈性外固定器[5-6]。

1.5術后處理 術后第7d即可緩慢旋轉后足撐開螺桿上的螺帽，對跟骨施加持續的向下向外的推拉力；旋轉踝前的提拉螺桿，調整足背半環牽伸受力點能使踝關節產生背伸、外展的持續提拉力，從而逐漸矯正足踝馬蹄、內翻、前足內收畸形。矯正的順序是先矯正足內收、內翻和跟骨內翻，再矯正足下垂畸形。螺紋桿牽拉的頻率、速度目前尚不能確定一個統一的標準，應根據患者跖內側皮膚的張力尤其是踝管內血管、神經的反應而定，掌握的原則是在牽拉矯形的過程中足趾的感覺神經與血液循環應正常，無明顯痛苦。定期進行X線檢查，以觀察畸形足的矯正情況，防止前后、內外牽拉力不均，踝關節產生前后方的移位[7]。本組患者術后牽拉時間21～30d，平均25d。畸形矯正后拆除后足半環及固定裝置，保留前足固定裝置并改為彈性固定，進行踝關節主動功能鍛煉15d后拆除外固定器，逐步負重同時繼續行踝關節功能鍛煉。

2 結果

評價標準：按畸形矯正、X線檢查、功能改善和患者自我感覺。四個標準進行評估。3例患者均獲得隨訪，隨訪時間9～17個月，平均14個月。本組無一例發生切口和針道感染，亦未發生皮瓣壞死、血管、神經損傷的并發癥，畸形無復發，站立行走時能全足持重，功能良好，足外側壓迫性潰瘍痊愈，患者滿意。按畸形矯正、功能改善、X線檢查和患者自我感覺四個標準進行評估，效果皆為優良。本組患者術后皆感覺小腿和足的皮膚溫度升高，術前足的冰冷感減輕，皮膚顏色較術前紅潤，泌汗功能改善。這可能是瘢痕攣縮的組織在逐漸牽拉矯形的過程中，伴隨了毛細血管的再生，改善了周圍神經的微循環。術后踝關節活動度和行走能力增加，也可能促進了患肢血液循環的改善。典型病例手前、術中、術后、隨訪影像資料見下圖。

典型患者資料：

3 討論

3.1小腿缺血性肌攣縮形成足踝畸形的機理 創傷后ocs，肌肉缺血、水腫、筋膜室內壓力增高、以致壓迫肌肉發生惡性循環。實驗證明，在正常血壓下，當組織內壓力達到30mmHg（1mmHg=0.133kPa）時，筋膜室內肌肉的血流已很緩慢，微循環已接近停止，神經和肌肉組織都會發生缺血性變化。當組織內壓達到40～50mmHg 時，肌肉血流及微循環停止，毛細血管通透性加大，水腫增加，肌肉在密閉的筋膜室內長時間持續受壓，最終導致肌肉壞死，壞死的肌肉由結締組織代替，變成了灰黃色無彈性的疤痕組織，喪失了收縮能力，疤痕攣縮繼發踝、足、趾關節的攣縮畸形。由于位于深層小腿后側筋膜室，脛骨后肌、屈趾總肌、屈拇長肌由致密的缺乏彈性的結締組織構成的筋膜包繞，發生ocs后不易被早期發現，肌肉壞死攣縮的程度往往較重，本組3例患者形成的畸形皆是馬蹄內翻足和爪形趾，而腓腸肌很少受累或縱然受累肌肉壞死程度也輕。嚴重的缺血性肌攣縮，肢體的所有組織包括血管、神經、關節囊、韌帶皆發生不同程度的病理改變，缺血與攣縮也能造成青少年患者的足踝部骨骺發育障礙。與肌肉伴行的神經纖維由于缺血、缺氧也發生不同程度的變性，后期受到瘢痕組織對神經、血管的壓迫，患足血液循環和神經營養狀況較差，皮下脂肪變薄，皮膚的彈性降低，本組2例足的負重區出現不易愈合的皮膚潰瘍[8-9]。

3.2手術策略 凡術前合并脛骨后肌與屈拇長肌重度攣縮者，應在內踝上脛骨與跟腱之間縱行切口，在一個切口內同時顯露跟腱、脛骨后肌與屈拇長肌肌腱，趾長屈肌腱給予\"Z\"形切斷延長，順將包繞于踝管的鞘膜上下剪開，以減少在牽拉矯形的過程中對踝管內血管、神經的壓迫。若拇指垂狀畸形嚴重，術中可同時做拇指間關節融合。切開的跟腱間斷松弛縫合，后踝關節囊不做松解，切口的皮膚與皮下組織實施一層縫合，然后再穿針安裝足踝關節矯形外固定器[9-10]。

3.3牽拉技術矯正僵硬性足畸形的基本原理： 20世紀60年代Ilizarov發現了牽拉組織再生的張力-應力法則。90年代后經過歐美學者的深入研究，建立了牽拉成骨技術（DO）的理論以及標準的應用技術，進一步證明了應用持續的在生理限度內的牽張-應力刺激，能夠刺激機體產生血管生成因子促進血管的形成，導致胚胎發育過程中某些方面在成人組織中再現，激活和保持組織細胞的再生潛能。這一技術實現了依靠組織自我修復和自我再生的能力，修復和重建肢體組織的缺損，治療用傳統骨科技術難以治療或不能治療的疑難骨科雜癥。由于足踝部與牽拉器同樣具有三維結構，利用連接于外固定框架上的交叉穿骨細鋼針，通過前后左右不同方向的推拉裝置進行調整，能夠按三維方向的運動要求延長或扭轉各部件的間距，使踝足內后側的軟組織產生張力而發生組織再生，從而緩慢、持續的矯正足的內翻、內收和下垂足畸形。本技術矯正缺血性肌攣縮后遺踝足畸形，外固定矯形器設計合理、手術創傷很小、無并發癥，畸形矯正符合生物學原理。為缺血性肌攣縮后遺瘢痕性足踝畸形，其他原因導致的僵硬性馬蹄足以及重度畸形足的手術治療，開辟了一條有效途徑[11-12]。但是對于手術操作的微創化，外固定器的材料和構型的改進，患者的個性化構型設計，技術細節的數字化、量化等問題有待進一步研究。

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