顱咽管瘤術后多尿的多參數監測意義

摘要：目的 評價多參數監測結果指導治療顱咽管瘤術后尿崩中臨床意義。方法 回顧性分析我院41例顱咽管瘤術后患者的臨床資料，通過對24h尿量，中心靜脈壓，血清鈉濃度，尿鈉濃度，血漿滲透壓，尿滲透壓，抗利尿激素，紅細胞比積等各參數的監測結果來觀察尿崩發生、發展特點以及指導臨床處理效果。結果 對顱咽管瘤術后尿崩患者19例進行多參數監測，其中尿崩致高張綜合征（hypertonic sysdrom，HS）13例，腦耗鹽綜合征6例（cerebralsalt wasting sysdrome，CSWS），對 HS停用脫水劑，經胃腸道或靜脈補充5%葡萄糖液，并酌情使用垂體后葉素；CSWS經胃腸道和/或靜脈積極補鈉。19例顱咽管瘤術后患者水鹽電解質及尿量完全正常14例，占73.6%。結論 顱咽管瘤術后尿崩癥發生率較高，術后通過水鹽電解質等多參數監測結果可以很好的指導臨床治療尿崩癥。

關鍵詞：顱咽管瘤；尿崩癥；腦耗鹽綜合征；手術

顱咽管瘤是鞍區常見腫瘤之一，發生學上與垂體柄關系密切，常沿垂體柄-下丘腦軸線生長，術后尿崩癥常見[1，2]。及時、準確地處理術后尿崩等并發癥是顱咽管瘤術后患者最終獲得臨床治愈的關鍵環節。2005年7月～2012年6月，針對顱咽管瘤術后尿崩高發生率的特點，我們采用了多參數模式對尿崩患者進行監測，并根據監測結果對尿崩癥進行臨床處理，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2005年7月～2012年6月，我科收治并經手術治療顱咽管瘤41例，其中男性28例，女性13例，年齡6～61歲，平均年齡（27.4±13.1）歲。41例患者中顱內壓增高者5例、視路受損害者19例（單顳側偏盲12例，雙顳側偏盲4例，全盲3例）、術前尿崩癥4例、其他類型內分泌障礙者13例。

1.2影像學資料和手術治療情況

1.3多參數模式的監測指標 24h尿量，中心靜脈壓，血清鈉濃度，尿鈉濃度，血漿滲透壓，尿滲透壓，抗利尿激素，紅細胞比積。

1.4中樞性尿崩癥的診斷標準

2 結果

2.1尿崩癥患者術后多參數監測結果 41例顱咽管瘤術后患者共出現尿崩19例，其中尿崩致高張綜合征（hypertonic sysdrom，HS）13例，腦耗鹽綜合征（cerebralsalt wasting sysdrome，CSWS）6例。見表1。

2.2尿崩癥患者術后處理及臨床結果 尿崩致高張綜合征患者停用甘露醇等脫水劑，經胃腸道或靜脈補充5%葡萄糖液，酌情使用垂體后葉素；腦耗鹽綜合征患者經胃腸道和/或靜脈積極補鈉，靜脈補鈉以3%高滲鹽水為主，并嚴密根據中心靜脈壓調控輸液量。19例尿崩患者中，出院時水鹽電解質完全糾正、尿量正常14例（73.6%），其中糾正耗時4～19d，平均耗時8.4d。對19例患者出院后進行定期電話隨訪及門診臨床隨訪，隨訪時間5個月～6.2年，平均時間3.1年，其中5例經定期門診復診并用強的松、醋酸去氨加壓素等藥物治療6個月后明顯好轉。全部19例患者經多參數監測指導對癥治療顱咽管瘤術后尿崩癥，患者術后恢復情況良好，無死亡病例發生。

3 討論

顱咽管瘤由與下丘腦間僅有一層軟膜及菲薄的膠質增生帶，手術中常常造成漏斗部以下受損引起暫時性尿崩，或漏斗部以上下丘腦受損引起的永久性尿崩，其原因可能是因為顱咽管瘤切除術中的分離、牽拉損傷造成視上核、室旁核等結構的損傷，切除鈣化斑塊時造成下丘腦結構或垂體柄損傷，或者手術對垂體柄牽拉或離斷等引起尿崩[3，4]。本課題組通過對文獻分析發現顱咽管瘤患者術前尿崩發生率為11%～37%，術后尿崩發生率32%～93%，甚至高達93.9%。DeVile等[5]學者總結顱咽管瘤局限性切除加放療治療后尿崩發生率為6%，而積極的手術切除后尿崩發生率為70%～90%。在本組資料中顱咽管瘤全切率為68.2%（28/41），因此，這也可能是本組患者術后尿崩發生率（56.3%）較高的原因之一。

出現尿崩時須考慮應用抗利尿制劑、維持水電解質平衡及維持外周循環的穩定[6]，但顱咽管瘤術后患者尿量變化可分別有尿崩致高張綜合征、腦耗鹽綜合征以及抗利尿激素分泌不當綜合征引起，但三者在治療上不盡相同甚至背道而馳，因此，建立并完善一套簡單易行、合理的水鹽電解質監測系統十分必要。因此本課題組在顱咽管瘤患者術后即刻監測24h尿量，中心靜脈壓，血清鈉濃度，尿鈉濃度，血漿滲透壓，尿滲透壓，抗利尿激素，紅細胞比積，并通過對上述多參數監測結果進行綜合分析，判斷患者的尿崩類型及制定相應的治療方案。本組資料中，共有14例患者經過4～19d的對癥治療后水鹽電解質水平完全正常，其余5例患者水鹽電解質水平也維持穩定。因此，筆者認為雖然顱咽管瘤術后尿崩癥發生率較高，但根據多參數監測結果對患者進行早期預防和治療，可進一步提高該病的治愈率。

目前部分一線臨床醫生在顱咽管瘤術后尿崩處理中往往直接考慮應用抗利尿制劑、監測中心靜脈壓、加用垂體后葉素，忽略了尿崩致高張綜合征與腦耗鹽綜合征的發生機制不同而應有不盡相同的治療策略[7]。針對尿崩致高張綜合征，我們采用停用甘露醇等脫水劑，經胃腸道或靜脈補充5%葡萄糖液，酌情使用垂體后葉素等治療[8]。針對腦耗鹽綜合征，目前認為其原因可能是心鈉素、腦鈉素分泌增高，競爭抑制腎小管上的受體，造成腎小管對鈉的重吸收障礙，尿中流失大量鈉鹽所致[9]，因此我們采用經胃腸道和/或靜脈積極補鈉，靜脈補鈉以3%高滲鹽水為主，并嚴密根據中心靜脈壓調控輸液量。在本組19例術后尿崩患者中，根據水鹽電解質多參數監測結果來觀察尿崩發生、發展特點以及臨床處理效果，進而建立一個對顱咽管瘤術后尿崩及水鹽電解質紊亂及時、準確甚至預兆性的監測系統，從而有效縮短顱咽管瘤術后康復時間，為個體化的治療顱咽管瘤術后尿崩等并發癥起到了指導作用。

4 結論

顱咽管瘤術后尿崩癥發生率較高，術后通過水鹽電解質等多參數監測結果可以很好的指導臨床治療尿崩癥。

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