淺談超聲造影對甲狀腺結節的良惡性診斷價值

摘要：目的 探討超聲造影對甲狀腺結節的良惡性診斷價值。方法 對57個甲狀腺結節患者行超聲造影檢查，觀察造影劑進入病灶至消退的全過程，并用QLAB軟件進行時間-強度曲線分析。結果 良性結節的超聲造影表現以緩慢均勻性增強為主，少數為高增強，呈\"快進慢退\"的造影表現，其敏感性80.5%，特異性91.3%，準確度92.4%；惡性結節以動脈期快速增強為主，大部分增強回聲不均勻，消退早于周邊甲狀腺組織，呈\"快進快退\"的造影表現，其敏感性85.4%，特異性91.2%，準確度23.5%。結論 超聲造影對甲狀腺結節良惡性的鑒別診斷具有一定參考價值，為臨床治療方案提供更多的參考。

關鍵詞：甲狀腺結節；良惡性；超聲造影

甲狀腺結節是臨床較為常見甲狀腺疾病之一，鑒別其良惡性具有十分重要的臨床價值。目前超聲檢查判斷甲狀腺結節的良惡性主要依據結節的形態是否規則，邊界是否清晰，內部回聲的高低，有無包膜、暈環，有無鈣化、鈣化的形狀，對周圍組織是否浸潤，有無周圍淋巴結腫大以及結節內血供特點等超聲表現來綜合判斷。而在實際超聲檢查診斷過程中，常會因為甲狀腺結節二維超聲圖像表現的多樣性、復雜性，使其良惡性的區分難以鑒別。但隨著近年來超聲造影技術的廣泛應用，應用微泡超聲造影劑，利用所得到的后向散射信號進行諧波成像，能檢測出被檢測組織內的血管分布、形態及其微血管灌注狀態。本文通過對57例甲狀腺結節患者進行超聲造影探討研究，進行\"時間-強度\"曲線的分析，探討超聲造影對甲狀腺結節的良惡性診斷價值。

1資料與方法

1.1一般資料

超聲造影檢查前均獲得患者本人的知情同意并簽署知情同意書。

上述所有檢查病例均在手術切除后送組織病理學檢查并得以證實，其中結節性甲狀腺腫37例，甲狀腺腺瘤12例，甲狀腺癌8例。

1.2超聲儀器與造影劑 超聲造影儀器為西門子Acuson Sequoia 512，15L8W 寬頻線陣探頭，采用對比脈沖序列超聲造影技術（contrast puls sequencing，CPS），探頭發射頻率7.0MHz，機械指數（MI）0.32。造影劑是磷脂微囊的六氟化硫（SF6、Bracco公司的SonoVue），微泡平均直徑為2.5um。

1.3方法 患者平臥，頸部墊高、頭略后仰，使頸前區充分暴露。每一病例均由同一醫生在相同的條件下在同一臺儀器上完成。先檢查甲狀腺結節的二維超聲形態特征及其彩色多普勒的血供情況（二維及彩色多普勒超聲檢查由兩位醫生共同分析完成）后進入超聲造影模式，首先往造影試劑內注入生理鹽水5ml，充分搖勻后抽取其懸濁液2.0ml，經前臂肘靜脈團注，隨后注射5ml生理鹽水，連續動態觀察甲狀腺結節內造影劑進入至消退的全過程，經Q lab軟件進行時間-強度曲線分析，得到甲狀腺結節內造影劑進入的到達時間（AT）、達峰時間（TTP）、峰值強度（PI）及消退強度（PI28，消退強度為注射造影劑后30s時結節顯影強度）。

1.4統計學分析

2結果

2.1不同類型甲狀腺結節超聲造影時間-強度曲線分析，見表1。

2.2不同類型甲狀腺結節的超聲造影表現

2.2.1結節性甲狀腺腫 結節病灶造影劑顯影時間基本同步或稍早于其周邊正常的甲狀腺組織，峰值強度不一，而造影劑的消退時間基本同步或早于周圍腺組織。在確診為結節性甲狀腺腫29例患者中，其中14例為低增強、約占48.2%，等增強9例、約占31%，余6例為高增強、約占20.6%；當結節病灶內有囊性變或鈣化時，造影劑則不能到達該區域，造影前后則無明顯變化。

2.2.2甲狀腺腺瘤 結節病灶顯影時間較周圍正常的甲狀腺組織要早，并呈現快速達到峰值水平，病灶內造影劑的消退時間又要稍晚于周圍正常腺組織，呈現出\"快進慢退高增強\"的特點。在17例被確診為甲狀腺腺瘤的病例中，其中11例造影劑達峰值水平時為高增強、所占比例約70%，4例造影劑達峰值水平時為低增強，僅占23%左右。

2.2.3甲狀腺癌 癌結節病灶造影劑的顯影時間和消退時間均明顯早于周邊正常甲狀腺組織，呈現\"快進快退高增強\"的特點，增強時部分病灶內又呈現出增強不均的特點。本研究的11例被確診為甲狀腺癌的病例中，6例達峰時造影劑強度為高增強、約占54%，3例為低增強、約占27%，2例為等增強、約占18%。

3討論

自上世紀80年代國內首次開展B型超聲對甲狀腺的探測至今，隨著高頻彩超的臨床應用以及超聲工作者的經驗積累，利用二維超聲及彩色多普勒來鑒別甲狀腺結節良惡性病變的準確率得到不斷提高。一致認為甲狀腺惡性結節的特征性的征象表現為：形態不規則、邊界不清或伴有蟹足樣浸潤征象、內部呈不均勻的低回聲、周邊可有不規則低回聲暈環、微鈣化灶、或伴有周圍淋巴結腫大以及彩色多普勒顯示結節內血供豐富、血管粗細不等、走行不規則等特征。然而當病變結節體積小，病灶內因血供豐富而未發生變性壞死時，惡性結節的病灶聲像圖表現常常又與其他良性結節病變如結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤的聲像特征相仿，因而單憑常規超聲檢查來判斷甲狀腺結節的良惡性的準確率并不高[1]。甲狀腺是人體血供極其豐富的內分泌器官，正常甲狀腺造影劑增強表現為快速均勻一。當甲狀腺組織內發生病變形成結節后，組織內原有正常的血管結構及其空間分布以及組織的微血管灌注狀態都將發生改變。甲狀腺良惡性結節的血管生成均較正常甲狀腺增多，但與良性結節病灶相比較，惡性結節病變組織內新生血管的內皮細胞分化差、形態不規則、粗細不一，其血管壁薄、基底膜不完整、缺乏平滑肌、血管走行扭曲紊亂、可存在動靜脈瘺[2]。使得甲狀腺惡性結節的微血管在解剖結構和空間分布上存在差異，是超聲造影鑒別其良惡性的病理生理基礎。超聲造影能清晰顯示被檢測組織內的微血管灌注情況，因此，超聲造影是甲狀腺結節超聲檢查的新思路。

本組研究發現，甲狀腺腺瘤超聲造影表現為\"快進慢退高增強\"的特征，與一些學者的研究結果基本相同[3，4]，并與腺瘤在彩色多普勒顯像上常為富血供表現特征相符。甲狀腺惡性結節聲像圖特征主要表現為結節形態不規則，邊界模糊或伴有蟹足樣浸潤征象，內部回聲低且不均勻，周邊伴不規則低回聲暈，微鈣化灶及結節內血供較豐富[5]。根據其二維超聲及彩色多普勒聲像特征，超聲診斷甲狀腺良惡性結節的準確率僅為67.8%，而敏感性和特異性為56.4%、70.1%。究其原因可能與下列因素有關：①彩色多普勒僅能顯示小靜脈、小動脈水平，尚不能顯示微血管水平血流信號[6]；②病灶結節內血液供應程度與結節的大小有一定關系，當結節還比較小時，新生血管不豐富以及動靜脈瘺尚未形成，其血供不豐富；③病灶結節內頻譜多普勒血流信號的顯示與病灶結節內有無壞死病灶、鈣化或硬化也有很大關系；而浸潤性的結節一般生長過快，超過其內的血流供應，導致結節內部局部壞死現象發生，則該壞死區域內彩色多普勒一般很難探及其血流信號[7]。

4結論

超聲造影能顯示甲狀腺結節內的微血管灌注情況，更準確地呈現其血管分布，彌補了彩色多普勒不能顯示低血流的缺陷，為鑒別診斷結節的良惡性提供了更多的信息，具有一定的診斷價值。甲狀腺結節具有多種不同病理類型和生物學特征，可表現為多種不同類型的復雜圖像，在甲狀腺結節良惡性的鑒別時，仍需綜合判斷，緊密結合臨床，抓住超聲圖像特點，同時結合新技術的應用（如超聲造影、二次諧波、三維成像等），聯合診斷更有助于提高診斷的準確率。

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