自體腹水濃縮回輸在肝硬化頑固性腹水中的應用

摘要：目的 評價自體腹水濃縮回輸在肝硬化頑固性腹水中的應用。方法 對比選擇本院2006年1月～2012年12月頑固性肝硬化腹水患者30例進行腹水濃縮自體腹腔回輸為治療組，同時選擇2002年7月～2013年8月35例肝硬化大量腹水患者為對照組，兩組患者進行回顧，歷史性對照分析研究。結果 兩組患者同時給以保肝，利尿（螺內酯∶呋塞米100∶40比例，最大劑量：螺內酯400 mg/d，呋塞米160 mg/d），反復放腹水及輸人血白蛋白治療，效果不佳30例患者選擇給以進行腹水濃縮自體腹腔回輸。結論 自體腹水濃縮回輸是治療肝硬化頑固性腹腔積液的一種理想方法，減少患者并發癥，減輕了患者痛苦及經濟負擔，提高患者存活時間。

關鍵詞：自體腹水濃縮回輸；肝硬化；頑固性腹水

1定義

肝硬化頑固性腹腔積液（RA），又稱為難治性腹水，是指肝硬化患者腹腔積液不能被動員或者經治療后不能滿意控制腹腔積液早期復發。符合下列條件之一者均可以診斷為頑固性腹腔積液。

1.1對于限制鈉鹽的攝入和大劑量的利尿劑（螺內酯400 mg/d，呋塞米160 mg/d）至少1 w強化治療無效（利尿劑抵抗性腹腔積液）。

1.2使用利尿劑治療過程中出現并發癥（如肝性腦病、血清肌酐>176.8 μmol/L，血鈉﹤120 mmol/L，或者血清鉀>6.0 mmol/L等）或因利尿劑的副反應而妨礙了利尿劑的應用（利尿劑難治性腹腔積液）。

1.3治療性腹穿放腹水后4 w內腹腔積液很快復發。

2肝硬化頑固性腹腔積液形成機制

腹腔積液是肝硬化由于代償的一個主要標志。代償期肝硬化病程超過10年，有50%出現腹腔積液，其中有5%～10%會進展為頑固性腹腔積液，約50%在6個月內死亡。頑固性腹腔積液多發生于肝硬化終末期，其病理基礎為門靜脈高壓與嚴重的低白蛋白血癥，引起高動力循環狀態或者內臟動脈擴張、淤血、血漿膠體滲透壓降低，最終導致有效循環血容量不足，腎灌注下降，從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）和交感神經系統（SNS），腎小球濾過率下降、近端腎小管鈉重吸收增加，引起鈉水潴留。此外肝硬化患者繼發性醛固酮和抗利尿激素增多、雌激素滅活障礙、心房鈉尿肽相對不足與機體對其敏感性降低及前列腺素分泌減少等均可引起鈉水潴留，導致腹腔積液形成。利尿劑使用不當，腹腔積液感染，肝腎綜合征、嚴重電解質紊亂等是頑固性腹腔積液形成的重要誘因。

3腹水回輸技術及方法

3.1腹水回輸原理 腹水回輸是利用血液凈化技術將患者的腹水引出體外，并通過特殊的過濾裝置分離出水分，而把有用的成分如白蛋白等濃縮后回輸到患者體內。腹水回輸技術不僅能保留蛋白質，提高血漿滲透壓，減少腹水的生成，還能增加機體有效循環血量，增加腎小球濾過率，阻斷血漿腎素，血管緊張素Ⅱ，醛固酮系統的活力，抑制抗利尿激素分泌，糾正體內電解質失衡。

3.2腹水回輸的臨床意義 頑固性腹水治療比較困難，給患者帶來了痛苦，大量腹水可以壓迫腎靜脈，使腎小球濾過率下降，引起尿量減少。漏出性的腹水內含有大量的蛋白質，腹水回輸技術將抽出的腹水進行濃縮后，回輸到患者體內，可以增加患者的血漿白蛋白濃度，提高血漿滲透壓，使腹水明顯減少。

3.3術前準備

3.3.1做好患者的心理護理，認真做好解釋工作，取得患者配合，消除其緊張恐懼心理。

3.3.2完成實驗室檢查

3.3.3檢查患者腹部皮膚有無破潰及潰瘍，做好臍部清潔，測定患者腹圍、體重、24 h尿量。

3.3.4藥品的準備 包括抗凝劑，局部麻醉（利多卡因或者普魯卡因，用普魯卡因先做皮試）、地塞米松等。

3.3.5物品的準備 根據腹水濃縮的方法準備相應的物品，腹水穿刺包、無菌手套、血路管、血濾器或者透析器、血泵、靜脈高營養袋、腹帶、輸血濾網等。

3.4腹水回輸方法

3.4.1腹水經血液透析回輸法

3.4.1.1方法 此種方法通常與血液透析同時進行。患者取平臥位，常規消毒鋪巾，取右髂前上棘與臍連線中、外1/3交界處為穿刺點，在局麻下用帶有乳膠管的穿刺針行腹腔穿刺。順利抽出腹水后，用膠布固定穿刺針。然后將乳膠管針頭連接一血泵，連接在血液循環的動脈管上（透析器的前面），將腹水經透析超濾進行濃縮后回輸體內，腹水的流量可以根據準備的腹水回輸量及透析時間來決定，一般腹水流量為15～20 mL/min，腹水回輸量約為900～1200 mL/h，血液透析4 h/次，可回輸3500～4500 mL/次。

3.4.1.2注意事項 嚴格無菌操作，認真計算腹水回輸量及血液透析脫水量，保持患者血壓平穩、不增加體重。腹水回輸前常規靜脈注射地塞米松5～10 mg，入術中出現寒戰等癥狀，可加注地塞米松，若反應明顯應暫停腹水回輸。血液透析與腹水回輸同時進行時，需加大抗凝劑的用量，防止蛋白質凝聚阻塞透析器。

3.4.2腹水濃縮經自體腹腔回輸法

3.4.2.1方法 患者取平臥位，常規消毒鋪巾，取右髂前上棘與臍連線中、外 1/3交界處為穿刺點，在局麻下用帶有乳膠管的穿刺針行腹腔穿刺。順利抽出腹水后，用膠布固定穿刺針。然后另一端接上無菌靜脈高營養袋中采集腹水，抽取腹水量應根據患者腹水量及患者當時生命體征情況決定，一般在5000 mL左右，將盛腹水袋與動、靜脈管路、透析器連接，進行連續循環、超濾，將腹水濃縮10～20倍后置于靜脈高營養袋內，從腹腔穿刺針內回輸進腹腔內。

3.4.2.2注意事項 應嚴格遵守無菌操作原則，必須應用輸血濾網。大量放出腹水時應嚴密觀察血壓，脈搏變化。將腹水置入靜脈高營養袋時，應加入肝素（每1000 mL腹水加肝素750～1000 u）。應選用通透性較好，超濾性能強的透析器，防止蛋白質凝塊堵塞透析器。

4腹水回輸術后的護理

4.1腹水回輸結束后消毒穿刺點，拔出針頭，用無菌紗布壓迫穿刺點。

4.2用多頭腹帶加壓包扎，以防因放腹水過多，過快而使腹壓急劇下降，引起內臟血管擴張而致休克。

4.3腹水回輸術后應臥床休息24 h。

4.4腹水回輸后不少患者食欲增加，應囑患者進低鈉、易消化、高熱量、高維生素、高蛋白質的飲食。

4.5術后應及時復查肝腎功能、電解質、注意保持電解質平衡。如血中白蛋白濃度仍低，應及時補充，防止腹水再次形成。

4.6如果腹水增加需要再次腹水回輸時，需要作腹水細菌培養，血生化，內毒素等檢驗。

4.7術后應記錄24 h尿量，測定腹圍的變化。

4.8觀察穿刺處有無腹水外漏，必要時縫合穿刺口。

5結果

對比選擇本院2006年1月～2012年12月頑固性肝硬化腹水患者30例進行腹水濃縮自體腹腔回輸為治療組，同時選擇2002年7月～2013年8月35例肝硬化大量腹水患者為對照組，兩組患者進行回顧，歷史性對照分析研究。

兩組患者同時給以保肝，利尿（螺內酯：呋塞米100∶40比例，最大劑量：螺內酯400 mg/d，呋塞米160 mg/d），反復放腹水及輸人血白蛋白治療，效果不佳30例患者選擇給以進行腹水濃縮自體腹腔回輸。

通過對30例頑固性肝硬化腹水患者進行自體腹水濃縮回輸治療，患者上消化道出血明顯減少，但是腹膜炎稍微有所增加，可能與多次放腹水及腹水濃縮有關，肝性腦病并發癥沒有明顯差異，但是患者再次住院間隔時間明顯延長，減輕了患者的癥狀及患者的治療費用，同時增加了患者存活時間。

6討論

近年認為，自體腹水濃縮回輸是治療肝硬化頑固性腹腔積液的一種理想方法，減少患者并發癥，減輕了患者痛苦及經濟負擔，提高患者存活時間。包括腹腔積液濃縮回輸靜脈和回輸腹腔。原理在于清除水分子和肌酐、尿素氮等小分子毒性物質，保留蛋白質、補體等成分。腹腔積液濃縮回輸腹腔較腹腔積液回輸靜脈起效慢，，但是安全性高，但總體作用相似。通常可將腹腔積液濃縮至2～6倍，若腹腔積液較多時可濃縮至10倍左右，具體看情況而定，可清除腹腔積液、降低腹壓、提高血漿蛋白、增加有效血容量，改善腎血流量，增加腎小球濾過率，抑制抗利尿激素和醛固酮分泌，有利于排除多余的水、電解質和代謝產物。但是腹水濃縮回輸術可能合并一些副反應及并發癥：如發熱、寒戰、感染、上消化道出血、肝性腦病、心衰和肺水腫。所以，必須嚴格無菌操作，密切觀察患者病情變化，掌握好放腹水的量，避免一次大量放腹水而致并發癥的發生，可以采取適量放腹水多次進行腹水濃縮回輸術。

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