子宮肌瘤動脈造影及介入栓塞治療的臨床應用

摘要：目的 探討子宮肌瘤的動脈造影及介入栓塞治療的臨床應用。方法 對56例癥狀性子宮肌瘤患者進行超選擇性子宮動脈造影和栓塞，隨訪4～10個月（平均7個月），觀察術后癥狀緩解情況及子宮肌瘤縮小程度。結果 子宮肌瘤的動脈造影表現為子宮動脈明顯增粗，分支數量增多、迂曲，子宮體增大、染色明顯且排空延遲等。56例完整隨訪者術后7個月肌瘤體積縮小85.5%，12例肌瘤消失，臨床癥狀均明顯改善，且未見明顯副作用。結論 選擇性子宮動脈栓塞治療癥狀性子宮肌瘤療效肯定，值得臨床推廣。

關鍵詞：子宮肌瘤；子宮動脈；栓塞

Clinical Application of Uterine Fibroids Artery Angiography and Interventional Embolization Therapy

DAI Shu-quan，JIANG Jun，TAN Yuan

（Jintang County The first people's Hospital of Chengdu city，Chengdu 610400，Sichuan，China）

Abstract：Objective To explore the clinical application of angiography and interventional embolization of uterine fibroids treatmentMethods In 56 patients with symptomatic uterine fibroids underwent super selective uterine artery angiography and embolization， the follow-up of 4-10 months （average 7 months）， postoperative symptoms and narrow degree of uterine fibroids.Results Angiography of uterine fibroids showed markedly dilated uterine arteries， branch number， tortuosity， uterine enlargement， staining obvious and emptying delay etc.. 56 patients with complete follow-up 7 months after operation the myoma volume reduction was 85.5%， 12 cases of disappearance of tumor， clinical symptoms were improved significantly， and no obvious side effectConclusionSure of selective uterine artery embolization for treatment of symptomatic uterine fibroids curative effect， is worth the clinical promotion.

Key words：Uterine leiomyoma； Uterine artery； Embolization

子宮肌瘤的發病率居女性生殖器官良性腫瘤的首位，但其絕對發病率很難確定，一般認為子宮肌瘤的發病率為5%～50%，可高達70%。巨大者可出現典型\"四征\"，即盆腔直腸、膀胱受壓和腰腹痛征；不孕征，痛經征，月經量增多征。治療多采用保守治療、子宮切除術及子宮肌瘤摘除術等方法，但均具有一定的局限性。自國內陳君輝[1]首次利用栓塞子宮動脈治療子宮肌瘤取得較好的臨床療效后，經過近20年的研究和發展，已成為微創治療子宮肌瘤的首選治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例患者均于術前7d進行彩超檢查確診并測量肌瘤的徑線大小及體積。本組56例患者年齡34～51歲，平均40.2歲。多發肌瘤20例，單發36例，肌瘤直徑在3.5～12.5cm。其中36例以月經量多、時間長為主要表現，15例伴有不同程度貧血（血紅蛋白50～83g/L，平均65g/L），盆腔壓迫癥狀（尿頻達5次/d）22例，痛經不適者33例，\"四征\"都具備者45例。

1.2設備和材料 北京馳碼特SMC-Ⅲ型高頻移動式C型臂X光機（15KW）；高壓注射器為深圳安特ASA-200H；栓塞材料為PVA顆粒（直徑500μm）、碘化油、明膠海棉等。

1.3 方法 所有患者均于月經干凈后7～10d進行。入院后常規行血液生化、肝腎功能及婦科檢查，術前作碘過敏試驗，雙側腹股溝備皮。術前4h禁食、禁水。患者排空膀胱后，平臥于攝影床上，常規消毒鋪無菌巾在局麻下，采用Seldinger技術，經皮股動脈穿刺，置入5F cobra導管，在電視監視下，導絲引導，將導管送入一側子宮動脈，對超選擇插管困難者可采用同軸微導管。高壓注入碘比醇25ml（5ml/s）行子宮動脈造影，確定導管在子宮動脈內，并觀察肌瘤的供血情況。經導管注入PVA顆粒（直徑500μm）+地塞米松5mg+慶大霉素8萬單位+碘化油20～30ml行末梢性栓塞，確認無殘留腫瘤血管，用3～5條明膠海綿條栓閉近側動脈。再用成袢技術超選擇插入對側子宮動脈造影并栓塞。術畢拔管，加壓包扎穿刺點，囑患者平臥并制動穿刺側肢體10h，術后預防性應用抗生素3d，對癥處理，無特殊情況者4～7d出院休息。

1.4隨訪 術后患者均于4～10個月來院彩超檢查隨訪。測量腫瘤的方法同術前檢查，采用何志軍等[2]介紹的方法計算主要瘤體的體積，比較栓塞前后主要瘤體的體積，并采用統計學方法配對檢測。專科醫師負責隨訪患者的臨床情況。

2 結果

2.1 子宮肌瘤造影征像 本組56例患者動脈血管造影提示雙側子宮動脈均參與腫瘤供血，且血供豐富，供血動脈明顯增粗、增多、扭曲，呈螺旋狀改變，并交織成雜亂的血管網，呈\"抱球狀\"，實質期腫瘤染色均勻，瘤體呈\"圓球狀\"或\"不規則形\"，靜脈期可見有粗大的靜脈引流。術中所有病例均未發現動―靜脈畸形及靜脈早期顯影等征象。子宮動脈栓塞后，術中血管造影顯示子宮動脈完全閉塞，腫瘤征像消失。

2.2 栓塞術后肌瘤大小及癥狀改變 栓塞后4個月復查，56例患者中，臨床癥狀改善率達95.5%，月經恢復正常，血紅蛋白均在100g/L以上，通過彩色多普勒檢查，肌瘤體積平均縮小約65%，腫瘤內均未探及明顯血流信號，并有12例肌瘤消失。栓塞7個月以后，臨床癥狀進一步改善，血紅蛋白均在100g/L以上，肌瘤體積平均縮小達5.5%，1例經彩色多普勒檢查腫瘤內見血流信號，經再次子宮動脈造影示子宮動脈再通，并有大量吻合支參與子宮肌瘤供血，行二次治療。

2.3 栓塞術后并發癥 所有患者均出現不同程度低熱及下腹部鈍痛，部分患者出現陰道少量流血、胃腸道反應及膀胱刺激癥狀，以上癥狀發生在栓塞后1～2d。9例患者栓塞后出現月經異常。本組病例中均未出現下腹部劇痛、穿刺部位血腫、子宮感染及異位栓塞所致的膀胱壞死、穿孔等。

3 討論

子宮肌瘤，傳統保守治療應用抑制或拮抗雌激素作用的藥物，可獲得一定的療效，但有療程長、藥物副作用多和停藥后易復發的缺點。子宮切除術從根本上去除了肌瘤生長的基礎，但不適于育齡婦女。子宮肌瘤摘除術可保留子宮，但仍有復發的可能性，且對多發性及非漿膜下肌瘤效果欠佳。子宮動脈栓塞術適于有生育要求、癥狀明顯且不愿接受外科手術的子宮肌瘤患者，尤以經保守治療效果不佳的癥狀性子宮肌瘤患者。大量的研究[3]表明，UM-UAE不僅具有很好的近期和遠期療效，還能成功地保留患者的子宮及生育能力。

正常子宮主要以雙側子宮動脈供血，并與髂內動脈所屬的卵巢動脈、陰部內動脈及閉孔動脈等形成吻合。子宮動脈栓塞治療，通過栓塞腫瘤動脈的血管床，達到阻塞腫瘤的永久供血，使腫瘤缺血，瘤細胞液化壞死，腫瘤內纖維組織形成，肌瘤纖維化、縮小。病理證實，栓塞后腫瘤呈凝固性壞死改變，鏡下腫瘤組織均勻紅染，無細胞核結構，間質有少量淋巴細胞聚集。吳德慧[4]等報道證實，子宮動脈栓塞術對雌二醇（E 2 ）、促卵泡素（FSH）及黃體生成素（LH）水平與術前比較差異無顯著性。譚國勝等[5]應用子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤的動態影像學監測及其機制研究子宮及肌瘤血供變化顯示，子宮肌層血供在栓塞術后7d即恢復到術前正常水平，3個月時與術前比較差異仍無顯著性，而腫瘤區呈持續缺血狀態。

3.1栓塞材料的選擇及療效評價 子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤是栓塞、封閉腫瘤的血管巢，栓塞材料選用永久性、末梢性栓塞物質為宜。目前，常用的為PVA顆粒和超液化碘油+平陽霉素，也有應用不銹鋼圈、白芪顆粒及手術用絲線等的少數報道。平陽霉素碘油乳劑中，平陽霉素是廣譜抗腫瘤藥物，有祛血管作用，使血管內膜水腫變性，管腔縮小，導致血栓形成，閉塞腫瘤血管床而達到治療目的。在推注平陽霉素碘油乳劑時易發生反流，回流入盆腔淤血的靜脈內起硬化作用，可發生臀部瘀紫、肌肉變硬、彈性差等并發癥，此類情況在顆粒栓塞劑則不會發生。PVA顆粒現以其穩定的療效及無抗原性逐漸被國內患者所認同。PVA顆粒能數分鐘將血管床永久阻塞，使腫瘤急性缺血壞死，且PVA顆粒不易結塊，可產生均一、持久的栓塞微動脈血管網的效果。現在常應用的PVA顆粒直徑有300～500μm和500～720μm兩種類型。關于PVA顆粒的選用，我們主張在超選擇插管的情況下可任意選用；若不能超選擇插管時不可選用直徑<500μm的PVA顆粒。我們在實踐操作中上述兩種直徑的PVA顆粒差異無顯著性，均取得較好的療效。子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤國內外均有多例報道，評價指標主要有臨床癥狀緩解及肌瘤縮小程度。張景岳等[6]用碘化油與平陽霉素混懸液及明膠海綿顆粒行子宮肌瘤栓塞治療61例患者，3個月后肌瘤體積縮小平均約50.2%，6個月后縮小約59.2%。輕、中度貧血患者12個月后貧血完全改善，重度貧血患者明顯改善，臨床壓迫癥狀不同程度的緩解。趙晶清等[7]用平陽霉素乳劑+明膠海綿與聚乙烯醇顆粒作栓塞劑治療子宮肌瘤78例患者，具有相同的臨床效果和安全性。

3.2不良反應及并發癥 不同的栓塞劑栓塞子宮動脈均會產生不同程度的并發癥，我們應用PVA顆粒作為栓塞材料的子宮動脈栓塞術，其不良反應主要是栓塞后綜合征，特別是劇烈的缺血性疼痛。本組56組患者經在PVA顆粒的混懸液中加入地塞米松后均未出現劇烈盆區疼痛，考慮與地塞米松減輕滲出水腫、抑制炎癥介質的產生有關；本組有1例患者出現子宮動脈再通，原因不明，考慮與側支循環建立有關。其他癥狀如低熱、胃腸道反應及膀胱刺激癥狀經對癥處理后均于3～5d消失，月經異常患者均于術后3個月恢復。

栓塞子宮動脈治療子宮肌瘤療效確切，可保留子宮功能及正常生育能力，并且有創傷小、操作簡單、術后并發癥發生率低等優點，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]陳君輝，胡大武，段天紅.子宮肌瘤介入治療臨床療效觀察（附21例報告） [J].中華放射學雜志，2001，35（05）： 334-336.

[2]何志軍，陳先祥，蔡慶和，等.移植瘤體積不同計測方法的比較[J].中國比較醫學雜志，2009， 19（9）：47-50.

[3]徐玉靜，歐陽振波，劉萍.磁共振成像在子宮肌瘤動脈栓塞術中的應用價值[J].中國實用婦科與產科雜志，2011，27（4）：305-307.

[4]吳德慧，華金鳳，黃華民.不同手術方式治療子宮肌瘤對婦科內分泌狀態的影響[J].中國婦幼保健， 2013， 28（19）：3169-3172.

[5]譚國勝，郭文波，范惠雙，等.子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤的動態影像學監測及其機制研究[J].介入放射學雜志，2010，19（2）：110-113.

[6]張景岳，呂川，胡翠萍.經子宮動脈介入栓塞治療子宮肌瘤61例分析[J].寧夏醫學雜志，2012，34（12）：1306-1308.

[7]趙晶清.兩種子宮動脈栓塞方案治療子宮肌瘤的效果比較[J].中國現代醫生，2012， 50（26）：33-34.編輯/蘇小梅