腰椎間盤退行性疾病的整體康復治療

摘要：目的 應用整體康復的理念腰椎間盤退行性疾病（Lumbar disc degenerative disease）患者進行治療。方法 應用電腦自動腰椎牽引、物理治療、傳統手法治療及核心肌力訓練等方法對228例腰椎間盤退行性疾病患者進行整體康復治療。結果 根據治療前后患者腰腿疼痛程度、腰椎活動范圍、下肢感覺運動功能障礙及活動能力進行評定，總有效率94.3%。結論 整體康復對腰椎間盤退行性疾病是一種有效的治療方法，可明顯改善患者的功能和工作生活能力。

關鍵詞：腰椎間盤退行性疾病；整體康復

腰椎間盤退行性疾病[1]（Lumbar disc degenerative disease）是一組引起腰腿痛的常見疾病，其包括：椎間盤源性腰痛（Discogenic low back pain）；腰椎間盤突出癥（Disc herniation）；退行性腰椎不穩癥（Degenerative spinal instability）；退行性腰椎管狹窄癥（Degenerative spinal stenosis）；退行性腰椎滑脫癥（Degenerative spondylolithesis）。我院自2009年1月～2012年6月采用整體康復的方法（包括牽引、物理治療及核心肌力訓練等非手術療法）治療腰椎間盤退行性疾病（lumbar disc degenerative disease ）228例，取得較好療效， 現報道如下 ：

1 資料與方法

1.1一般資料 患者總數228例（男123例，女105例），年齡32～80歲，平均46歲。發病至就診時間3d～3個月（既往有相同病史者發病時間按本次發作時間計）。腰痛伴左下肢痛者 105例， 伴右下肢痛78例，雙下肢痛者21例，單純腰痛者24例。脊柱側彎跛行80例， 不能行走11例。全部患者均行X線片、CT或MRI檢查，排除結核、腫瘤等疾病。L3/ 4突出或膨出者 15 例，L4/5 突出或膨出者155例，L5/S1突出或膨出者88例，合并腰椎管狹窄或側隱窩輕度狹窄者45例，兩個節段以上椎間盤突出或膨出者128，合并退行性腰椎滑脫者64例。

1.2療效評定標準 根據治療前后患者腰腿疼痛程度、腰椎活動范圍、下肢感覺運動功能障礙、疼痛指數（VAS）及生活自理能力（Oswestry功能障礙指數[2]）進行評定。痊愈：腰腿痛癥狀體征消失，腰部活動基本正常，下肢感覺運動功能障礙消失，恢復正常工作和生活。Oswestry功能障礙指數<0.02分。顯效：腰腿痛癥狀基本緩解，腰部活動活動范圍明顯增大，下肢感覺運動功能障礙明顯緩解，能從事較輕的工作。Oswestry功能障指數下降>0.10分。好轉：腰腿痛癥狀減輕， 腰椎活動范圍較治療前好轉，下肢感覺運動功能障礙仍存在但較治療前減輕，不能堅持工作，Oswestry功能障礙指數下降<0.10分。無效：在療前后癥狀體征無變化 ， 或加重。

1.3方法 ⑴腰椎牽引 ： 采用電腦自動牽引床， 牽引重量以36kg起始，根據患者的治療反應，適當調整牽引重量，以達到最佳治療效果，一般不超過體重的1/2。間斷牽引50s，休息10s，20min/次。1次/d，10次為1療程。⑵物理治療：高頻電療，可應用超短波，應用無熱量或微熱量處方，電極板并置于腰骶部，20min，1次/d，對于急性期尤其是發病3d內患者具有良好的消除神經根水腫、止痛的效果。低頻電療，應用溫熱式低周波治療儀，對腰部痛點采用腰坐骨神經痛處方治療10min，再推壓或拍打處方治療10min。中頻電電刺激可采用多功能電腦中頻治療儀，選用干擾電處方或腰坐骨神經痛處方，以腰部痛點為中心行交叉放置 ， 或沿腰部痛點、患肢坐骨神經壓痛點放置[3]，20min/次，1次/d。激光，應用半導體激光治療機，照射病變節段神經根處，600mw，脈沖照射5～10min，1次/d。上述物理治療可根據患者的具體情況選擇1～2項。⑶傳統手法治療：令患者仰臥，盡量屈膝屈髖，術者雙手按于患者脛骨結節處順時針、逆時針各旋轉搖滾20～40次，病程短者效果佳，伴腰椎滑脫、年老有骨質疏松者慎用。⑷核心肌力訓練：癥狀明顯好轉后 ， 指導患者進行核心肌力訓煉。①徒手肌力訓練：利用抗地心引力的原理，針對肌群做訓練，例如仰臥起坐、側橋運動等，應避免負荷過重，產生更嚴重的傷害。②泡沫軸：徒手肌力訓練時，利用泡沫軸所存在的不穩定特點，使訓練者在泡沫軸上完成不同難度的靜力性及動力性動作，此種方式可以增加本體感覺的回饋，可以有效提高訓練者自身的核心穩定性③抗力球：徒手肌力訓練時，利用抗力球增加訓練時的不穩定狀態，此種方式可以增加本體感覺的回饋訓練；以抗力球做支點，可以減少抗力距，調整所需的阻力，避免超過下背痛患者所能負荷的重量，更可以利用抗力球形狀的特性，做一些伸展運動。抗力球運動可以提升本體感覺，進而提升身體的平衡及穩定性。④平衡軟榻：腳踩在軟榻上會下陷，軟榻有正方形、長條形、斜坡形等多種形式，訓練難度應該逐步增加。⑤懸吊系統（set）：利用懸吊系統增加訓練時的不穩定狀態，此種方式可以增加本體感覺的回饋訓練，以懸吊線做支點，可以減少抗力距，調整所需的阻力，避免超過下背痛患者所能負荷的重量。⑥核心板：核心板可用來做三度空間的動作，會隨著身體的動作而傾斜、扭轉、迴旋等，所以在訓練時，必須對于核心板的產生的傾斜做出反應，不斷調整身體姿勢維持平衡，增加穩定性[4]。

2 結果

所有患者經1～6療程治療，痊愈93例，占40.8%，顯效95例，占41.7%， 好轉27例 ， 占11.8%，無效13例，占5.7%， 總有效率為94.3% 。

3 討論

腰椎間盤退行性疾病最常見癥狀是腰背部疼痛，部分伴一一側或兩側下肢放射痛，其X線表現為：椎間隙變窄，Schmorl結節、椎體側方骨贅，椎體滑脫（不超過Ⅰ度）等。CT表現為：椎間盤膨出或突出，小關節突退變或增生，椎管狹窄呈三葉草狀，神經根管狹窄。MRI根據modic分類可分為3型[5]：Ⅰ型骨骼改變可見T1加權低信號密度，T2加權高信號密度，應用gadolinium后圖像增強。Ⅱ型骨骼改變可見T1及T2加權高信號而無需增強，可表現為脂肪骨髓，在16%的腰背痛患者中可見到。Ⅲ型改變為T1及T2加權低信號，在無增強的情況下表現為骨肥厚。我們這組患者中絕大部分經CT或MRI檢查發現\"腰椎間盤突出或膨出\"，曾被診斷為\"腰椎間盤突出癥\"，但我們在臨床檢查中發現其定位體征與影像學診斷并不完全相符，或者不能用單一的\"腰椎間盤突出\"的診斷來解釋其全部癥狀，具體表現為：腰腿痛癥狀重，明顯影響生活和工作，影像學表現輕微異常，如\"腰椎間盤膨出\"；或影像學上腰椎間盤突出部位與臨床查體定位體征不完全相符，同時影像學上又合并其他一項或多項異常表現，有報導50歲以上無癥狀者有90%～100%通過MRI檢查可證實有腰椎間盤退行性改變。采用整體康復治療后，該組患者腰腿疼痛酸脹麻痹等癥狀都能得緩解或治愈。值得注意的是，一些患者的CT或MRI的影像中顯示椎間盤向前方或側方突出明顯而壓迫脊髓影膜囊和神經根不明顯，過去一般認為這類突出是\"無害\"的。

由于影像學診斷的局限性，不能對應患者的功能狀態，在腰椎間盤退行性疾病的整體康復中，選擇合適的功能障礙評定量表十分重要，我們選擇應用疼痛指數（VAS）及Oswestry功能障礙指數對于該組患者進行治療前后的康復評定。其中Oswestry功能障礙指數能比較客觀的反映了患者的功能障礙程度，Oswestry功能障礙指數問卷表是由10個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況，每個問題6個選項，每個問題的最高得分為5分，沒有功能障礙為0分，最嚴重的功能障礙為5分，假如10個問題都做了問答，記分方法是：實際得分/50（最高可能得分）×100%，如有一個問題沒有回答，則記分方法是：實際得分/45（最高可能得分）×100%，越高表明功能障礙越嚴重。該指數已被評為脊柱外科手術療效評定的金標準之一，本組患者治療前后的評定結果顯示，該指標也可作為康復療效的金標準。

腰椎牽引是非手術治療腰椎間盤疾病的重要手段，曾有人認為腰椎牽引無效，甚至有害，而Clochis等的大量基礎研究對脊柱牽引的治療效果提供了有力的理論依據，近年來隨著牽引技術和牽引設備的不斷改進、優化以及通過大量的臨床應用，腰椎牽引的療效已得到充分的肯定。有些研究顯示149kg牽引重量將產生胸腰椎椎間盤的破裂，本組病例中我們設置的牽引重量最高不超過體重1/2，絕大多數在48kg之下，遠遠低于該數值，不會對椎間盤造成傷害。對于年齡超過60歲，X線片顯示有明顯腰椎退變、骨贅形成、韌帶鈣化尤其是合并腰椎管、椎間孔狹窄者，牽引的作用是使腰部肌肉有節律地交替出現緊張和放松運動，解除腰部肌肉痙攣、改善血液循環促進神經根水腫消退，進而達到改善癥狀的目的。切不可盲目增加重量。物理因子療法具有消炎、消腫、改善血液循環、緩解肌肉痙攣，減輕神經根水腫和止痛作用。

核心肌力訓練在腰椎間盤退行性病變的康復中有著重要的作用。核心肌群包括背部的多裂肌、豎脊肌、腰方肌、臀屈肌，正面的腹橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌、腹直肌、髂腰肌，其中腹橫肌和多裂肌屬于深層的核心肌群，特點為小、短、薄，且與脊椎相連，主要功能為維持脊椎的穩定，腹內斜肌、腹外斜肌、腹直肌、腰方肌、背部伸肌群、臀屈肌屬于淺層的核心肌群，特點為大、長，主要負責身體的前屈、后仰、左右扭轉。 臨床實踐表明，及早配合功能鍛煉，有利于患者早日康復。該病的復發，往往與患者腰背肌、腹肌等核心肌群肌力功能低下有關，因此需加強功能鍛煉。在疾病發作期間佩帶腰圍對緩解癥狀有一定幫助，一旦癥狀緩解要盡早解除腰圍，進行核心肌力鍛煉 ， 恢復脊柱的穩定性。脊柱的超后伸運動可使神經根有一定的牽伸，進而改變突出物對神經根占有的位置，解除神經根的壓迫。核心肌力訓練對于防止癥狀復發尤為重要。

國外有研究認為，對于脊柱退行性疾病通過手術（減壓、融合、固定等）治療的費用-療效比優于非手術治療[6]，但是對于國人來說因手術一次性費用過高及對于手術風險的考慮，大多數人對手術治療的依從性較低，本研究證實，規范化的整體康復治療可以明顯改善這類患者的癥狀、功能及工作生活能力，使其延緩或免除手術。腰椎間盤退行性疾病患者中老年患者居多，在治療上要注意治療方案的個性化，治療過程中要密切觀察患者對治療的反應，針對不同的情況制訂出合理的治療方案。本組有些患者合并椎管狹窄或側隱窩狹窄，經治療后雖有不同程度的緩解，但由于不能解決解剖上的壓迫，最長有治療近2個月癥狀仍不能完全緩解，對于此種情況，我們在治療前應讓患者對此有充分的了解，以免引起不必要的糾紛，同時如果連續治療超過4w癥狀不緩解或加重者，應積極查找原因，我們曾治療一個有腰腿痛病史反復發作10余年患者，曾行CT檢查診斷為\"腰突癥\"，治療3w效果不佳，行MRI檢查發現為椎管內腫瘤。對于巨大型椎間盤突出及伴有馬尾神經癥狀者，應手術治療為宜。

參考文獻：

[1]Robert Gunzburg et，陳伯華譯.椎間盤退行性疾病[M].北京：人民衛生出版社，2007：3.

[2]黃建洪.腰背肌功能訓練在預防腰椎間盤突出癥復發中的作用[J].中國康復，2003，18（3）：198.

[3]王書友；許銀花.早期椎間盤退行性疾病治療進展[J].現代醫學，2010，38（6）：689-692.

[4]Carragee EJ，Paragioudakis SJ，Khurana S.2000 Volvo Award in Clinical Studies.Lumbar high-intensity zone and discography in subjects without lowback problems[J].Spine J，1998，7：363-368.

[5]俞紅，白躍宏.簡式中文版 Oswestry功能障礙指 數評定下背痛患者的信度及效度分析[J].中國物理醫學與康復雜志，2010，32（2）：125-127.

[6]徐宏光.脊柱退行性疾病的治療[J].解剖與臨床，2012，17（3）：179-180.

編輯/蘇小梅