羅哌卡因持續(xù)局部浸潤用于膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的研究

摘要：目的 觀察膝關節(jié)置換術后關節(jié)腔內置管使用羅哌卡因持續(xù)局部浸潤鎮(zhèn)痛的效果。

關鍵詞：羅哌卡因；局部浸潤鎮(zhèn)痛； 膝關節(jié)置換術； 術后鎮(zhèn)痛

Continuous intraarticular infusion of ropivacaine for postoperative pain following total knee arthroplasty

XIONG Li-xian

（ Department of Anesthesia，Qinzhou Hospital of traditional medicine， Qinzhou 535099，Guangxi，China）

Abstract：Objective To observe the effects of continuous intraarticular infusion of ropivacaine for postoperative pain following total knee arthroplasty（TKA）. Methods 30 patients ，ASA I～II， undergoing selective TKA were randomly divided into two group with 15 cases each： the ropivacaine group（group A） and the control group（group B）.Group A underwent continuous intraarticular infusion with 300 ml ropivacaine 0.2% at a speed of 5ml/h through an electronic infusion pump and group B had an infusion with 300ml saline at the same speed. Parameters analyzed over the first three days and at discharge included VAS scale， opioid use， incidence of side effects and length of hospital stay. Results Patients in group A showed a decrease in VAS and opioid use in the first three days. The incidence of postoperative side effect decreased in group A and length of hospital stay also reduced in group A compared to groupB .Conclusion Continuous intraartcular infusion of ropivacaine through an electronic pump is effective in relieving pain and reducing postoperative opioid use and length of hospital stay after TKA.

Key words：Local infiltration analgesia； Total knee arthroplasty； Postoperative analgesia

膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty， TKA）是修復膝關節(jié)功能、緩解膝關節(jié)疼痛的有效治療方法之一。然而術后疼痛可影響關節(jié)功能恢復，導致殘疾及其它各種并發(fā)癥。如何安全有效進行術后鎮(zhèn)痛值得關注。本研究旨在探討膝關節(jié)內置管，鹽酸羅哌卡因持續(xù)局部浸潤鎮(zhèn)痛用于膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院于2009年1月～2010年5月收治，擇期行膝關節(jié)置換術的患者30例（男18例，女12例），年齡50～80歲，ASA分級I～II級，體重45～78kg。所有患者術前無惡心嘔吐、瘙癢、慢性疼痛史及局麻藥過敏史，無肝腎及凝血功能異常，術前24h為使用鎮(zhèn)痛藥。按隨機數(shù)字表法隨機分為兩組（每組15名）：A組為羅哌卡因組，B組為對照組。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 兩組患者均無術前用藥，采用全身麻醉。用異丙酚2mg/Kg、芬太尼30ug/Kg、維庫溴銨0.15mg/Kg進行麻醉誘導，異丙酚、瑞芬太尼、維庫溴銨維持麻醉。常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、動脈血氧飽和度和呼氣末二氧化碳濃度。手術由同一組醫(yī)生完成。

1.2.2鎮(zhèn)痛方法 膝關節(jié)內置管 術中完成假體置換固定后，由手術者在膝關節(jié)內上方約10cm用硬膜外導針穿入，經皮膚、皮下各層組織達膝關節(jié)腔內側，取出穿刺針芯，經穿刺針置入硬膜外導管，沿著假體內側達關節(jié)腔內后方，退出導針，保留皮膚外導管長度約20cm，安裝硬膜外導管的外置接口，經導管向關節(jié)腔內注射3ml生理鹽水，確定導管通暢后，妥善固定導管，以防脫出。

羅哌卡因持續(xù)局部浸潤 術畢患者清醒，達拔管條件后，拔除氣管導管。膝關節(jié)腔留置導管接電子輸注泵，A組泵內為0.2%羅哌卡因300ml，B組泵內為生理鹽水300ml，兩組輸注速度均為5ml/h。

1.3 觀察指標 采用視覺模擬評分法（VAS）：0分為無痛，10分為最劇烈疼痛。0～2分為優(yōu)，3～5分為良，>5分為差。若VAS評分>3分，單次靜脈推注嗎啡50ug/Kg，可以重復給藥，直至評分<5分。記錄患者術后第1、2、3d及出院時的VAS評分，嗎啡用量，惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應的發(fā)生率，住院時間。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結果

2.1一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、體重、手術時間等一般資料無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表1。

2.2鎮(zhèn)痛效果

2.2.1術后VAS評分的比較 A組患者術后第1、2、3d的VAS評分均低于B組（P<0.05），出院時VAS評分兩組無明顯差別（P>0.05），見表2。

2.2.2 嗎啡用量比較 A組術后第1、2、3d應用嗎啡的人數(shù)均少于B組（P<0.05），見表3。

2.2.3 不良反應比較 A組術后惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應的發(fā)生率均低于B組（P<0.05），見表4。

2 討論

傳統(tǒng)的治療TKA術后痛的方法包括靜脈或肌肉注射阿片類藥物，患者自控靜脈鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛或連續(xù)周圍神經阻滯等。這些方法存在著缺點，或技術要求高，或副作用發(fā)生率高。近年來，國內外均有在TKA手術結束前，膝關節(jié)內注射多種鎮(zhèn)痛藥來局部浸潤鎮(zhèn)痛，該方法可顯著減輕術后痛，減少術后鎮(zhèn)痛藥的追加[1-3]，但存在鎮(zhèn)痛時間過短的缺點。Nechleba J等人將局麻藥關節(jié)腔內持續(xù)浸潤用于TKA術后鎮(zhèn)痛[4]，但其所用藥物布比卡因存在心臟毒性等缺點。

羅哌卡因為新型長效局麻藥，通過阻斷鈉離子流入神經纖維細胞膜內沿神經纖維的沖動傳導產生可逆性的阻滯，達到緩解疼痛的目的，其特點為： 對心臟及中樞神經系統(tǒng)的毒副作用小， 患者能承受較大劑量；且具有血管收縮作用， 能減少血漿吸收， 延長藥效時間，是用于緩解是術后疼痛的比較理想的藥物之一。

本文觀察了膝關節(jié)腔內置管羅哌卡因持續(xù)浸潤用于TKA術后鎮(zhèn)痛效果，并比較術后需要追加嗎啡量，惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率及住院時間。觀察結果顯示羅哌卡因持續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛可明顯降低術后3d內的VAS 評分，減少需要應用嗎啡的人數(shù)，縮短住院時間，與Primitivo 等人的研究結果一致[5]。分析其鎮(zhèn)痛原理可能是：①消除對疼痛的刺激和傳導；②抑制炎癥介質的釋放；③減少自由基的形成；④減輕水腫[6-7]。本實驗中羅哌卡因組術后不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，可能與羅哌卡因組需要追加嗎啡的人數(shù)明顯少于對照組有關。

關于羅哌卡因的劑量，Toftdahl等在實驗組中使用大劑量羅哌卡因（術中300 mg、術后400mg） ， 沒有1例出現(xiàn)耳鳴、麻刺感等循環(huán)和中樞神經系統(tǒng)的中毒癥狀[8]；Stringer等[9]更在術中400 mg的基礎上，術后輸注泵內加1000mg， 血藥檢測均未顯示達到中毒濃度。本實驗中，實驗組輸注泵內含羅哌卡因600mg， 患者未出現(xiàn)局麻藥中毒癥狀。表明大劑量使用這一藥物， 既可發(fā)揮其有效的鎮(zhèn)痛效能， 又可確保患者的安全。

綜上所述，膝關節(jié)腔內置管低濃度羅哌卡因持續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛，可顯著緩解術后疼痛，減少術后嗎啡的應用，減輕不良反應，促進患者術后早日康復，是一種安全有效的方法。

參考文獻：

[1] Busch CA， Shore BJ， Bhandari R，et al.Efficacy of periarticular multimodal drug injection in total knee arthroplasty： a randomized trial[J].J Bone Joint Surg Am，2006，88：959-963.

[2] Maheshwari AV， Blum YC， Sherkhart L， et al. Multimodal pain management after total hip and knee arthroplasty at the Ranawat Orthopaedic Center[J].Clin Orthop Relat Res， 2009，467：1418-1423.

[3] Vendittoli PA， Makinen P， Drolet P， et al. A multimodal analgesia protocol for total knee arthroplasty： a randomized， controlled study[J].J Bone Joint Surg Am，2006，88：282-289.

[4] Nechleba J， Rogers V， Cortina G， et al.Continuous intraarticular infusion of bupivacaine for postoperative pain following total knee arthroplasty[J].J Knee Surg， 2005，18：197-202.

[5]Gomez-Cardero P， Rodr？？guez-Mercha？n EC. Postoperative analgesia in TKA： ropivacaine continuous intraarticular infusion[J]. Clin Orthop Relat Res， 2010， 468：1242-1247

[6]Hahnenkamp K， Theilmeier G， Van Aken HK， et al.The effects of local anesthetics on perioperative coagulation，inflammation， and microcirculation[J].Anesth Analg， 2002， 94：1441-1447.

[7] Hollmann MW， Durieux ME. Local anesthetics and the inflammatory

response： a new therapeutic indication[J].Anesthesiology，2000，93：858-875.

[8] Toftdahl K， Nikolajsen L， Haraldsted V， et al. Comparison of peri- and intraarticular analgesia with femoral nerve block after total knee arthroplasty： a randomized clinical trial[J].Acta Orthop. 2007，78，172-179.

[9] Stringer BW， Singhania AK， Sudhakar JE， et al. Serum and wound drain ropivacaine concentrations after wound infiltration in joint arthroplasty[J].J Arthroplasty，2007，22：884-892.

編輯/蘇小梅