運用循證藥學原理實例探討藥師價值

摘要：目的 探討藥師在新的藥學模式下如何實現自我價值。方法 通過藥學服務的實例，探討改變藥師現行的工作方式的方法，建議處方管理辦法增加藥學服務記錄，處方跟蹤記錄等內容。使醫院藥學模式向以患者為中心的藥學服務模式轉換。運用循證藥學原理藥師改變了自我工作方式，使藥師從繁重的處方調配中解放出來，藥師的工作重心轉向處方設計，藥學服務，效應跟蹤。結果 我院藥師工作轉向提高了我院藥學服務質量。結論 藥師只有從狹隘的窗口中走出，積極主動參與患者的藥學服務才能實現自我價值。合理用藥需要藥師改變現行工作方式。

關鍵詞：循證藥學；藥師價值；藥學服務；合理用藥

Discussion for the role of pharmacist with examples evidence-based pharmacy principle

LIU Yu-fen，YU Song

（ Department of Parmacy，Chinese Traditional medicine Hospital in xinjin，Xinjin 611430，Sichuan，China； Department of Pharmacy，People's Hospital in Guanghan city of Sichuan Province，Guanghan 618300，Sichuan，China）

Abstract：Objective Try to find ways how the pharmacists realize own role in new pharmacy practice. Methods With examples of medical care，suggestions for prescription legislation，such as medical care record，pursue prescription record. transform present pharmacy to the one that patients are center. Free pharmacist from their heavy filling prescription. Pharmacist change their boring job to prescription design，medical care，pursue prescription which will benefit rational use of medicine.Results Transformation improve medical care in our hospital .Conclusion This is the only way that pharmacist realize virture，as well as benefit rational use of medicine. Walk out their narrow service of window and join medical care positively.

Key words：Evidence-based pharmarcy；The role of pharmacist；Medical care；Rational use of medicine

循證藥學指藥師在藥學實踐中需要依據其專業知識和經驗，并綜合考慮當前可獲得的最佳研究證據和患者的需求與偏好制定決策。廣義的循證藥學是貫穿藥學科學研究、實踐與管理。國際藥學聯合會提倡傳統和現代醫藥都要走循證藥學的道路，從合理用藥角度出發，用科學用藥逐步代替經驗用藥，最大限度減少藥品使用的盲目性。

1 藥師改變傳統藥學實踐的嘗試

傳統藥學實踐模式以藥品為中心，以藥品提供、調劑為主要職責，而循證藥學實踐強調以患者為中心，關注患者從藥品選擇，處方調劑到使用的全過程，因此是以患者為中心的全程藥學服務。國際藥學聯合會指出：藥師的作用從傳統配藥發放藥品轉移到藥學服務及合理用藥信息的提供者。藥師的任務確?；颊咚幬镏委熐‘敚ǚ线m應癥），效果最佳，安全性最好，使用最方便，最經濟。因此藥師的作用是直接滿足個體患者藥物相關需求，對患者藥物治療效果和生活質量有獨到作用，因此一種新理念出現-藥學保健。藥學保健是指為患者提供藥物治療，以達到改善或維持患者生活質量的目的[1-3]。

但現行醫藥體制決定下的藥師的工作環境嚴重限制了藥學實踐模式的轉變。各二級以上級別醫院人滿為患，藥師的工作僅限于每天調配大量的處方。雖然《處方管理辦法》，《處方點評管理規范》對處方審核及處方點評作了詳細規定，旨在提高處方質量促進合理用藥，但實際上藥師對處方的發言權是相當有限的。藥師每天大部分工作時間被簡單、繁重、機械的工作充斥，患者不可能得到任何藥學服務，更不用說高質量的藥學保健，久而久之年輕的藥師就失去了專業積極性。而沒有年輕藥師的參與，藥學實踐模式的轉變就會成為一句空話。

1.1使用協定處方和調整取藥時刻 根據《處方管理辦法》普通處方每張處方不超過3d量，特殊疾病與慢性疾病不超過7d量，而實際上現存的藥品包裝規格，由于沒有統一標準，根據常用單次劑量計算所得的包裝規格有1～7d。另一方面由于不同醫生有不同的處方習慣，導致的結果就是同一患者同一種疾病由不同的醫生開處方將給出不同的藥物選擇和不同的用藥量，而藥師為了適應醫生的用藥習慣，甚至不良的處方習慣，耗費了大量時間去進行處方調配。這樣根本就沒有藥學服務時間，使藥物治療大打折扣。作為一名藥師，我呼吁各生產廠家在設計口服藥品時，請根據《處方管理辦法》按3d或者7d包裝設計。

為了提高藥學服務質量，我們做了一些嘗試。實例1，使用協定處方。I類協定處方：根據《處方管理辦法》，藥師將部分口服藥品按3d量分裝好。Ⅱ類協定處方：一些特殊疾病，使用藥物相對固定，藥物使用天數相對穩定。例如胃潰瘍HP（+），一般的組合為質子泵抑制劑（PPI），胃粘膜保護劑（鉍劑），三聯抗菌藥物（7d）。藥師將這些藥物按7d量分裝好。使用各類處方服務指標比較見表1（n=50）。

從表1看出使用協定處方藥學服務質量遠優于使用非協定處方，患者的依從性遠大于使用非協定處方患者。

實例2，調整患者的取藥時刻。門診患者中有部分患者屬于慢性疾病的特殊患者，如糖尿病，高血壓等。將部分患者分流到非高峰期取藥。藥師提前調配處方，為這部分患者事先準備藥品，另約時間發放。表2為調整取藥時刻的患者（I）與高峰期取藥患者（II）各項服務指標對比。（n=50）

從表2看出調整取藥時刻，使藥學服務質量大大的提高。在一些有條件的醫院使用包藥機，大大縮短了處方調配時間，提高了調配效率，但絕大多數基層醫院是不可能購買這種設備的。所以各醫院應根據自己實際情況創造出縮短調配時間，提高調配效率的方法，將藥師從繁重簡單機械的處方調配中解放出來，使他們的工作重心轉向處方設計，效應跟蹤與藥學服務，以實現藥學實踐模式的轉變。

1.2藥師通過處方跟蹤和重整藥囑全程監護患者用藥 藥師運用知識技能，通過對處方調配管理，用藥評估，使處方發揮最大效益，即用最少的錢達到最佳治療效果，提高治療水平。WHO和國際藥學聯合會提出藥學保健的概念，強調建立藥師與醫護人員，患者的直接聯系，解決藥物相關的問題，從而保證安全，有效，經濟適當的用藥。2000年WHO與國際藥學聯合會在\"良好藥學教育實踐\"聲明中提出七星級藥師的概念，要求藥師提高專業知識技能，積極學習和掌握高質量證據更新自身知識體系，做到終身自我學習[3-4]。

實例3，某患者，5年前患肺結核康復。最近3個月一直咳嗽，干咳無痰，間斷性使用阿莫西林頭孢呋辛等藥物無效。感染科醫生給出用藥方案，左氧氟沙星0.3g，qd ivgtt×3d。藥師認為患者感染依據不充分，聯系呼吸科醫生會診。呼吸科醫生認為此患者為慢性咳嗽，給出用藥方案：茶堿緩釋片0.1g，bid×7d，右美沙芬 1.2mg，tid×7d。藥師于患者用藥第3、7d跟蹤患者?；颊呖人源螖禍p少，咳嗽強度減輕。藥師囑咐患者繼續用藥7、14d藥師跟蹤患者，患者反饋用藥信息，咳嗽癥狀完全緩解。此實例證明藥師能夠參與到患者的藥物使用過程，促進合理用藥。但目前的醫療體制中尚無相關法規對藥師參與到合理用藥的執業行為作出明確規定。

根據國外一些國家的先進經驗，比較有處方權的臨床藥師開具處方和全科醫師開具處方，處方藥師開具處方比全科醫師便宜75%。雖然處方藥師的配備會增加醫療機構的開支，但從縮短住院時間降低住院費用和死亡率，提高成本收益和風險收益率而言，獲得更多。藥師根據患者用藥過程中各種變化重整藥囑，但這種藥師必須受到嚴格限制，重整藥囑必須遵從臨床治療指南，而且與患者的治療方案必須保持一致，或者僅使用先前臨床醫師使用過的藥物。藥師根據患者需要，以及按臨床管理方案確定內容調整藥物，必須有足夠證據證明調整的藥物治療方案優于原治療方案。例如同樣治療效果前提下更便宜[1-2]。在醫療機構僅僅授予取得副主任藥師資格的藥師重整藥囑權。藥師重整藥囑權的取得必須經衛生行政部門嚴格考核合格，報當地衛生行政部門審核備案。衛生行政部門應定期檢查藥師重整藥囑行為。二甲醫院這種藥師不應多于1名，三甲醫院不應多于5名。

為了保證藥師重整藥囑質量，藥師重整藥囑必須包括相應的處方跟蹤記錄。處方跟蹤記錄的內容包括患者基本信息（姓名、年齡、 性別、聯系方式、使用藥物臨床診斷），藥物使用跟蹤信息（藥物的藥理作用，是否出現藥物的不良反應及處理措施，是否達到預期治療效果），藥師總結原因分析。

上例中右美沙芬 1.2mg，tid×7d，茶堿緩釋片0.1g，bid×7d。處方日期為5月21日。第一次處方跟蹤時間5月23日，跟蹤內容為是否出現茶堿緩釋片，右美沙芬的不良反應以及處理措施?；颊叩目人园Y狀是否得到改善及原因分析與患者溝通。第二次處方跟蹤時間5月25日，5月28日。藥師總結：患者所患疾病為慢性咳嗽，慢性咳嗽多與感染無關而與氣道的高敏性有關，故不需要抗感染藥物治療，所以選擇了改善氣道高敏性的茶堿緩釋片與中樞性鎮咳藥右美沙芬。用藥時間14d，患者的咳嗽癥狀完全緩解沒有出現與藥物相關的不良反應。7d處方必須至少有3次處方跟蹤記錄。3d處方至少有2次處方跟蹤記錄。每次處方跟蹤記錄必須有患者簽名并備案。

1.3 藥師通過藥學服務記錄完善循證合理用藥 WHO 1987年提出合理用藥通常有以下五個要素，即保證藥物的安全、有效、經濟、適當和風險效益最佳。

藥師的藥學服務將在合理用藥中發揮重要作用，但目前尚無相應的法規對藥學服務作出明確規定，使藥學服務成為藥師常規工作的一部分。雖然《處方管理辦法》、《處方點評管理規范》對藥師審核處方以及藥師點評處方作了詳盡規定，但藥師目前對處方的處置模式遠遠不能滿足合理用藥的要求。具體體現在患者使用藥品過程全程監護的缺失（特別是門診患者），以及患者在使用藥物過程中主觀需求得不到有效回應?，F在的藥學模式是：①醫生診斷為患者選擇藥物；②患者到藥房取藥；③藥師交待使用方法及注意事項；④患者回家使用藥物。藥師在整個過程中的藥學服務是極其有限的，我們稱之為消極被動服務。在實際工作中，由于藥師大部分工作時間被繁重機械的處方調配工作占據，甚至這種消極被動的藥學服務也省略了。處方點評要求藥師對醫生的不適宜處方和超常處方作出點評，然后將不合理處方信息反饋給醫生。但這種點評往往是患者使用藥品后對醫生合理用藥的一種善意提醒，而患者用藥過程中出現的與藥品有關的反應，患者用藥后是否達到預期療效，需要藥師對患者用藥過程提出建議，幫助患者合理用藥，提高患者依從性。同時需要藥師總結用藥經驗，為個體化用藥提供證據支持。

實例4，某患者，臨床診斷類風濕，甲氨蝶呤，2.5mg×28粒，10mg，qw，藥師按要求調配，并將藥品發給患者，患者回家使用藥品1w后，患者因口腔粘膜潰爛，檢查血象白細胞為3.0×109/L。詢問原因患者為了迅速改善類風濕癥狀，將使用4粒/w甲氨蝶呤改為4粒/d?？梢栽O想如果有藥師主動積極的藥學服務，這種悲劇是可以避免的。所謂主動積極的藥學服務，就是藥師參與到患者使用藥品的全過程。而藥師從事藥學服務最大的障礙就是沒有明確的法律保障。有了法律保障才有技術上的完善。作為一個藥師我慎重呼吁處方管理辦法修訂有明確規定\"每張處方特別是特殊典型疾病的處方，3d以上處方至少有一次藥學服務記錄。\"藥學服務記錄應包括：①患者基本信息（姓名、性別、年齡、臨床診斷、處方醫生、醫生聯系方式、患者聯系方式）；②藥品信息（使用藥品包括患者使用藥品后臨床癥狀是否改變及各種檢測指標，是否出現藥物相關反應）；③藥師的建議（包括聯系醫生）；④藥師的總結。醫院的所有檢查申請都由醫生開出，我慎重呼吁請授予藥師檢查申請權。這種檢查申請權的獲取與藥師獲得重整藥囑權一樣嚴格，同時所申請的檢查與患者所使用的藥物有關。藥師為患者開出的檢查申請不得與醫生重復，醫政部門應定期檢查。

如上例中患者處方日期為8月6日，藥學服務記錄日期為8月8日，①循問患者每種藥品的使用情況，強調甲氨蝶呤為1次/w；②循問患者是否有出現一些不良反應（皮疹、惡心、嘔吐、食欲下降等）；③要求患者8月13日前作一次血常規檢查；④要求患者8月21日前作一次C反應蛋白，血沉檢查；5、為患者開出檢查申請，要求將檢查結果反饋到藥師，根據患者的臨床癥狀藥師聯系醫生，決定是否調整用藥劑量。藥師總結：甲氨蝶呤為S期抗腫瘤藥，因為其抗免疫作用，用于改善類風濕病情，但甲氨蝶呤最嚴重的不良反應為血液系統反應，所以需要患者定期檢查血常規，因為葉酸可以減緩甲氨蝶呤副作用，所以使用甲氨蝶呤的同時，可以口服葉酸，但不能在使用甲氨蝶呤24h內使用，48h后才應開始服用葉酸，否則會拮抗甲氨蝶呤藥理作用，除非甲氨蝶呤過量使用。藥師將這一信息告知了患者。服務藥師簽名。藥師主動積極的藥學服務，提高了患者依從性，同時總結每個患者的用藥經驗，并將用藥總結反饋到醫生，提高醫生的用藥水平[5-8]。

隨著醫院藥學模式的轉換，藥師的工作不只局限于調配處方，提供藥品，藥師扮演的角色應從窗口內走向窗口外。藥師只有積極主動的參與藥學服務，在患者合理用藥過程中才能實現自身價值。

參考文獻：

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編輯/蘇小梅