食管靜脈曲張破裂出血內鏡下套扎術的圍術期護理

摘要：目的 探討肝硬化食管靜脈曲張破裂出血內鏡下套扎術的圍術期護理。方法 對本院67例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者采用食管靜脈曲張套扎術治療，加強圍術期護理，包括術前心理護理及準備，術后密切觀察病情變化及出血征兆、加強飲食護理、用藥護理。并觀察其臨床療效、并發癥及住院時間等。結果 急診止血率為100%（18/18），曲張靜脈根治率為47.8%（32/67），曲張靜脈好轉率為44.8%（30/67）。平均住院時間為17.9d，未發生嚴重并發癥。結論 食管靜脈曲張套扎術能有效控制肝硬化食管靜脈曲張破裂出血和消除曲張靜脈，良好的圍手術期護理是順利實施內鏡下套扎術，保障內鏡下套扎術成功，促進患者康復，減少臨床并發癥，縮短病程的關鍵。

關鍵詞：肝硬化；食管靜脈曲張；內鏡；套扎術；圍術期；護理；食管靜脈曲張套扎術

Perioperative nursing esophageal varices patients undergoing endoscopic variceal ligation

HU Chao-xian，DAI Miao-miao，YANG Yi，DONG Qi-yi，YI Xian-lin，GUO Ping，WU Su-qing

（Department of Spleen and Stomach，Affiliated Beibei Hospital of traditional Chinese Medicine，Guangzhou University of Chinese Medicine， Chongqing 400711，China）

Abstract：Objective To study the esophageal variceal ligation of perioperative nursing bleeding under endoscope.Methods Fracture patients with esophageal variceal ligation in treatment of hemorrhage in our hospital 67 cases of cirrhosis with esophageal varices， perioperative nursing，including preoperative preparation and psychological nursing， postoperative close observation of the disease changes and bleeding signs， to strengthen the diet nursing， medication nursing. And to observe its clinical curative effect， complications and hospitalization time.Results The hemostasis rate was 100% （18/18）， the cure rate was 47.8% （32/67） of varicose vein，the improvement rate was 44.8% （30/67） of varicose vein.the average hospitalization time was 17.9d， no serious complications occurred.Conclusion Esophageal variceal ligation can effectively control the cirrhosis esophageal variceal bleeding and eliminating varicose veins， good peri operation period nursing is to implement the operation smoothly， the guarantee of successful operation， promote the rehabilitation of patients， reduce complications， shorten the course of the key.

Key words：Cirrhosis， esophageal varices， endoscopic， ligation， perioperative， nursing， esophageal variceal ligation

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化最嚴重的并發癥之一，常因出血量大，病情發展迅猛，導致患者死亡[1]，因此迅速止血及預防再發出血十分必要。食管靜脈曲張套扎（endoscopic variceal ligation，EVL）是近年來開展的預防和治療食管靜脈曲張破裂出血的新方法，胃鏡下食管靜脈曲張套扎術因其創傷小，安全性高和手法簡單，已在國內迅速應用[2，3]。肝硬化患者往往伴有營養不良、身體抵抗力低下、出血、貧血、低蛋白血癥、凝血功能差。術中、術后患者又有可能出現出血、食管穿孔、氣胸、誤吸、窒息，肝昏迷、營養不良和低蛋白血癥加重、肺部感染、水電解質紊亂等并發癥。因此，圍術期的良好護理，對保障手術成功和順利實施、促進患者康復、減少并發癥、縮短病程等起著重要的作用。我科于2008年3月～2013年6月對67例肝硬化食管靜脈曲張患者采用食管靜脈曲張套扎術及良好的圍術期護理，取得了較好效果，現將護理體會總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 經臨床確診為肝硬化食管、胃靜脈曲張患者67例，其中男41例，女26例，年齡30～77歲，平均56.3歲。嘔血31例，便血14例，嘔血合并便血22例。肝炎后肝硬化48例，酒精性肝硬化7例，膽汁淤積性肝硬化6例，原因不明性肝硬化6例，其中合并胃底靜脈曲張9例。肝功能Child分級：A級：10例：B級：36例：C級：21例。食管靜脈曲張中度29例，重度38例。均符合食管靜脈曲張破裂出血的診斷標準，均有EVL術適應證：食管靜脈重度曲張或中度曲張伴有出血史，內鏡下可見紅斑征（血管壁呈櫻桃紅斑、紅色團塊、血泡征和鞭苔征等）。其中病情穩定49例，擬擇期行內鏡下食管靜脈曲張套扎術，食管靜脈曲張破裂出血（18例），擬行急診套扎術18例。

1.2方法 采用奧林巴斯XQ-160電子胃鏡、套扎器選用（天津醫用生物材料研究所有限公司生產六連發套扎器）。患者先行常規胃鏡檢查，觀察靜脈曲張范圍、程度及紅色斑征和活動性出血情況。退鏡并安裝好多環套扎器，再次進鏡自齒狀線開始行套扎治療，自下而上呈螺旋式套扎，每根曲張靜脈相鄰套扎距離約 2cm，避開糜爛、潰瘍面。發現血栓者在其下方套扎[4，5]。每次套扎一般以不超過10個為宜。2w內復查，如仍有曲張靜脈存在可給予再次套扎。一般情況下需套扎2～4次，也可在2次套扎后再對殘留細小曲張靜脈行硬化治療。

1.3療效評價[6，7] ①活動性出血停止的判斷：套扎術后，吸盡食管腔內血液，無持續出血，術后72h內無新的上消化道出血的證據，表明活動性出血已控制②曲張靜脈根治：齒狀線及其以上5～6cm內無曲張靜脈殘留。③曲張靜脈好轉：由重度變中度，或由中度變輕度為好轉。

2圍手術期護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理 肝硬化患者因病程長，常反復發生食道靜脈曲張破裂出血，易產生恐懼心理，護士首先應與患者建立良好的關系，向患者及家屬說明手術目的、方法、安全性、手術并發癥及處理措施，并簽署相關知情同意書，耐心講解手術的必要性及術中術后注意事項，尤其說明手術是安全的，并介紹既往同類患者成功的案例，消除他們對手術的恐懼心理，使其以良好的心態積極接受治療。

2.1.2術前檢查 血常規檢查，并測定出、凝血時間和血小板記數、肝功及血生化，肝臟彩超、心電圖或CT檢查等。

2.1.3病房內常規護理 觀察患者的精神狀態，有無黑便、牙齦出血、腹脹、下肢浮腫、發熱等。做好病房的消毒工作，避免患者受涼，防止呼吸道或其他部位感染。注意休息，保證充足的睡眠，增強組織修復能力。術前建立靜脈通道，靜脈應用生長抑素類藥物以降低門靜脈壓力。配好新鮮血液和8%去甲腎上腺素鹽水術中備用。

2.1.4備好搶救用物 如負壓吸引器、三腔二囊管、平衡液、心電監護儀、吸氧用物、交叉配血等。

2.1.5術前8h禁食水，術前30min肌注杜冷丁100mg和阿托品0.5mg，以鎮靜、解痙、減少腺體分泌，術前10 min 1%鹽酸丁卡因凝膠咽部麻醉。

2.2 術中護理 ①指導患者配合：協助患者保持左側臥位，胃鏡插入咽喉部時囑患者全身放松并作吞咽動作，在手術過程中用鼻子吸氣，用口輕輕呼氣，可避免術中強烈的嘔吐反應，及時清理口鼻分泌物，有利于治療的順利進 。②術中監測患者呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化。③術中觀察患者面部表情、口唇黏膜顏色及意識變化，注意有無嗆咳、窒息、呼吸困難。④手術結束后防止患者墜床，待生命體征平穩后將患者送回病房。

2.3術后護理[7]

2.3.1密切觀察病情變化 監測生命體征，特別是血壓、脈搏的變化， 協助患者取半臥位，預防嘔吐，以免胃液腐蝕套扎部位；觀察有無胸悶、腹脹、血便、嘔血等癥狀[7]。

2.3.2主要的并發癥有 食管炎、食管潰瘍、食管穿孔、食管狹窄、氣胸、殘留曲張靜脈出血、肝昏迷、肺部感染、水電解質紊亂。因此應密切觀察患者精神狀態及生命體征變化，有無胸痛、呼吸困難、嗆咳、發熱及大便顏色等，若有異常及時報告醫師并協助處理，做好記錄。定期復查血紅蛋白、肝功能、電解質、胸部X線拍片。

2.3.3術后休息與活動 24h內絕對臥床休息，保持大小便通暢，24h 后可床上活動，1w后可逐漸下床適量活動，避免劇烈或過量活動，1個月后可做輕體力勞動，仍需注意避免腹部用力、提重物、用力彎腰及上下樓活動。

2.3.4飲食護理 術后絕對禁食24h～48 h，第3d起進食溫涼流質飲食，第4d進食半流質飲食，第5d起可進普通軟食。應避免進食過快、過熱、過硬、帶刺及粗糙刺激性食物，如濃茶、咖啡、煙酒以及辛辣食物等。術后嚴格執行以上飲食原則是套扎術療效的有力保障，主要的目的是預防結扎圈因進食脫落引起大出血。

2.3.5心理護理 術后患者常擔心套扎的效果、擔心術后再出血及其后遺癥。護士要針對性地進行心理護理，了解患者的心理動態，為患者創造安靜、舒適的環境以消除焦慮不安的心理困擾，與患者建立互相信任的良好護患關系，通過護患的交流，使患者在獲得相關健康知識的同時更好地配合治療，讓患者感受到被醫護人員尊重，產生安全感，同時與家屬溝通，爭取家屬支持，共同讓患者保持樂觀心態安心接受并配合治療。

2.3.6出血征兆的觀察 教會患者自我觀察，若出現排黑便、腹脹、心悸、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀時，及時通知醫護人員。術后4d～7d為結扎部位壞死、脫落的時期，最易引起再次大出血，故應加強護理觀察，預防再次出血。積極落實飲食原則，做好交接班，發現出血情況及時報告醫生處理。

2.3.7應用藥物的注意事項 術后通常應用生長抑素類藥物及消化道黏膜保護劑[8]。生長抑素類藥物可以在不影響血壓的情況下選擇性收縮內臟血管，從而降低門靜脈的壓力。此類藥物半衰期短（1min～3min），故必須持續用藥，濃度、速度、劑量必須準確。一般應用劑量以250μg/h的速度靜脈輸注，根據病情持續用藥24h～48h，維持12d。

2.4健康指導

2.4.1通過圍術期護理充分與患者進行溝通與交流，使患者保持良好的心態，樹立起戰勝疾病的信心，培養積極向上、樂觀、豁達的生活態度，正確對待疾病。

2.4.2注意飲食衛生，避免因尖硬銳食物刺破食管曲張靜脈而致大出血，食物選料要新鮮，不吃剩飯、剩菜，發霉、變質的食物，養成良好的飲食習慣，進食時要細嚼慢咽，勿食過冷過熱刺激性食物，多吃新鮮蔬菜、水果，保證維生素的供應。

2.4.3適當的體育鍛煉，增強體質，合理安 排作息時間，注意勞逸結合，要禁煙酒，不吃對胃有刺激的食物。

2.5出院指導 ①定期（約3個月）復查超聲、內鏡、肝功能、B型超聲等，按醫囑繼續服藥。②出院后有出血征兆及時到醫院就醫。③避免任何增加胸腔壓及腹內壓的活動，如劇烈咳嗽、打噴嚏、惡心、嘔吐、用力排便、負重因素等。可導致胃底、食管靜脈曲張破裂，引起急性大出血。④若在醫院外出現大嘔血時，患者就地平臥，頭轉向一側，保持冷靜，通過家人或路人電話求助等待專業人員救援，切勿自行奔跑或由家人跨背向醫院奔跑，加重出血及引起窒息的危險。⑤加強飲食指導：進食柔軟易消化的食物，以清淡為宜，特別注意避免食用粗糙食物，進食時要細嚼慢咽，勿食過冷過熱刺激性食物，多吃新鮮蔬菜、水果，保證維生素的供應。忌煙酒，注意勞逸結合。

3結果

3.1臨床療效[8，9] 一次性徹底套扎67例，共套扎561點，最少12點，最多25點，平均每例套扎15.5點。18例食管靜脈曲張破裂出血患者，急診套扎治療后72h內均無活動性出血，急診止血率為100%（18/18），曲張靜脈根治率為47.8%（32/67），曲張靜脈好轉率為44.8%（30/67）。平均住院時間為17.9d，未發生嚴重并發癥。

3.2并發癥 67例患者于手術3～7d后均有不同程度的胸骨后疼痛和哽咽感，1w后緩解。全部患者均未出現嗆咳、呼吸困難、嘔血、黑便等情況，4例出現發熱，5例出現煩躁、問答不切題，考慮早期肝昏迷，經積極內科治療后癥狀消失。

3.3本組患者均順利手術，術后提供全程、全面、連續、優質的護理，均取得滿意療效。

4討論

食管靜脈曲張破裂出血來勢兇猛，出血量大，是肝硬化患者死亡的主要原因。內鏡下食管套扎術是治療食管靜脈曲張安全、有效的方法，不易引起注射部位出血和系統并發癥，該療法急診止血率約90%～100% 。本組結果顯示，急診止血率為100%（18/18），曲張靜脈根治率為47.8%（32/67），曲張靜脈好轉率為44.8%（30/67）。平均住院時間為17.9d，未發生嚴重并發癥。做好術前護理，可以消除患者不良情緒， 避免出血及院內感染，完好的搶救設備，充分 的術前準備是保證手術成功的前提；做好術中護理，可以防止誤吸、窒息等，嚴謹的術中護理是手術順利進行的保障。良好的術后護理，可以預防或避免再次出血，減少并發癥的發生，了解疾病相關知識，促進患者康復，優質的術后護理是疾病恢復的必要條件。

在對肝硬化食管靜脈曲張內鏡套扎治療患者的圍術期護理觀察中發現，食管靜脈曲套扎術能有效控制肝硬化食管靜脈曲張破裂出血和消除曲張靜脈，圍手術期的良好護理能對順利實施內鏡下套扎術、保障手術成功、促進患者康復、減少并發癥的發生、縮短病程等起著重要的作用[10-12]。

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