大容量全肺灌洗治療塵肺的手術(shù)室護(hù)理

摘要：塵肺病是由于長(zhǎng)期吸入含游離二氧化硅及其它粉塵所致的肺組織廣泛纖維化為主的全身性疾病。在煤炭、采礦、紡織、發(fā)電廠等工人中廣泛存在，是嚴(yán)重危害工人健康的職業(yè)病。采用大容量全肺灌洗術(shù)治療塵肺，用無(wú)菌生理鹽水反復(fù)灌洗，清除塵肺患者肺泡內(nèi)、支氣管樹(shù)內(nèi)的粉塵、致纖維化因子等起到去除病因，改善呼吸功能，灌洗后其胸悶氣喘得到緩解，提高生活質(zhì)量，對(duì)防止疾病的病情進(jìn)一步發(fā)展有較好的遠(yuǎn)期療效。

關(guān)鍵詞：全肺灌洗；塵肺；手術(shù)室護(hù)理

1 資料與方法

1.1一般資料 自2009年10月～2013年12月共有132例，169次大容量全肺灌洗，其中女17例，男115例，年齡32～57歲，平均44.5歲。其中矽肺 92 例，術(shù)前肺功能測(cè)定64例不同程度減退，均采用支氣管內(nèi)麻醉。

1.2灌洗方法 將滅菌的灌洗瓶與Y型管路連接（按無(wú)菌操作原則），懸掛于距腋中線40cm高處，引流瓶與Y型管連接置于腋中線60cm處，Y型管另一端與灌洗側(cè)與氣管導(dǎo)管連接，用兩把止血鉗控制灌洗液的進(jìn)出[1]。

協(xié)助麻醉給藥，插入左雙腔支氣管導(dǎo)管，再以顯微支氣管鏡行左右支氣管分隔定位，然后再以聽(tīng)診確認(rèn)氣管就位，左右肺分隔良好后，接機(jī)械通氣，潮氣量8～10ml∕kg，呼吸頻率10～12次∕min，單肺通氣8min后，血氧飽和度，心電圖，血壓等正常時(shí)可進(jìn)行灌洗，先灌洗左側(cè)肺部，首次灌入500～1000ml至快溢出時(shí)停止，予以負(fù)壓吸引[2]，以后800～1000ml/次，一側(cè)肺灌洗次數(shù)不超過(guò)12次，灌入時(shí)間1～2min/次，引流時(shí)間2～3min，于3、6、9次引流末進(jìn)行加壓通氣以提高血氧分壓及震蕩拍塵效果，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)血氧分壓，若低于85%則暫停灌洗，洗干凈后行雙側(cè)通氣，血氧分壓>90%后再繼續(xù)灌洗，灌洗期間灌側(cè)肺間斷用呼吸機(jī)純氧正壓通氣，灌洗完畢，除間斷負(fù)壓吸引殘存的灌洗液外，還對(duì)灌洗側(cè)肺行手控呼吸末正壓通氣，進(jìn)行呼吸治療，待肺部濕羅音基本消失，再拔出雙腔管，送回病房繼續(xù)觀察。先灌洗容量較小的左側(cè)肺或順應(yīng)性較差的一側(cè)肺，靜養(yǎng)7d后再灌對(duì)側(cè)肺[3]。

1.3結(jié)果 灌洗后均未發(fā)生術(shù)后感染，64例肺功能均得到改善，胸悶氣短得到緩解。提高了生活質(zhì)量。

2 手術(shù)室護(hù)理

2.1術(shù)前1d 由手術(shù)室護(hù)士到患者所在科室，調(diào)看病歷，查看相關(guān)檢查結(jié)果，術(shù)前用藥的醫(yī)囑，到患者床前正確核對(duì)身份，做好術(shù)前宣教工作，要求禁食6～8h，禁飲4～6h，并告知整個(gè)手術(shù)過(guò)程，以減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理，并訓(xùn)練患者有效的咳嗽，以利于灌洗后肺功能的恢復(fù)和肺部分泌物的排出。

2.2術(shù)日準(zhǔn)備

2.2.1手術(shù)間環(huán)境的控制 手術(shù)一旦發(fā)生感染意味著治療的失敗，并可能給患者帶來(lái)災(zāi)難性后果。手術(shù)室為達(dá)到無(wú)菌要求可以從以下幾方面入手，患者入室前更換干凈的病號(hào)服，減少病房細(xì)菌帶入手術(shù)間的機(jī)會(huì)；嚴(yán)格控制手術(shù)室人員，減少外界病菌的帶入；術(shù)前30min滴入抗生素。

2.2.2大容量全肺灌洗操作前準(zhǔn)備 滅菌灌洗瓶，無(wú)菌Y型管路，35或37號(hào)左雙腔支氣管插管，纖支鏡（用碘伏消毒1h，插管前用滅菌注射用水沖洗干凈），氧氣，吸引裝置，呼吸機(jī)或麻醉機(jī)，心電監(jiān)護(hù)，急救藥品，灌洗液（滅菌生理鹽水在恒溫箱中加溫至37～38℃）。

2.2.3患者的準(zhǔn)備 進(jìn)入手術(shù)室之后核對(duì)患者身份，向患者講明注意事項(xiàng)，給予關(guān)懷，解除緊張恐懼已取得配合，有義齒的患者取下義齒，保管好，建立靜脈通路。

2.2.4體位的擺放 患者平臥于手術(shù)床，肩胛部、骶尾部、足跟部墊凝膠墊，因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)約6～8h，長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)體位易引起壓瘡和靜脈血栓，在手術(shù)過(guò)程中定時(shí)的按摩受壓部位，被動(dòng)活動(dòng)肢體，以保障局部的血液循環(huán)，防止壓瘡和靜脈血栓。

2.3術(shù)中護(hù)理

2.3.1灌洗的護(hù)理

認(rèn)真記錄灌洗液量與引流液量，灌洗次數(shù)，引流顏色，混濁程度，是否有出血，并將每次引流液?jiǎn)为?dú)瓶裝標(biāo)記，以備檢驗(yàn)分析。并充分吸凈灌洗液以減少殘留，最后根據(jù)殘余量適當(dāng)應(yīng)用速尿10～40mg，以減輕心臟前負(fù)荷，促進(jìn)灌洗殘留液吸收盡早恢復(fù)肺順應(yīng)性。嚴(yán)密觀察患者，特別是肺部及膀胱充盈情況。膀胱充盈時(shí)即給予導(dǎo)尿，氣囊導(dǎo)尿管選擇16號(hào)，插入深度20～22cm，不注入水及氣體，以免患者清醒后尿路刺激的癥狀明顯，一般固定好不易滑脫，待肌力恢復(fù)可拔管。

2.3.2術(shù)中觀察 術(shù)中觀察生命體征變化，尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)。術(shù)中心律失常用藥時(shí)，注意藥物的滴速，特別是在使用西地蘭時(shí)緩慢滴入。尿量多少是調(diào)整鉀的用量的關(guān)鍵。血?dú)夥治鼍鶓?yīng)采用足背動(dòng)脈，使用動(dòng)脈采血器，抽得的血與肝素混勻，不可與空氣接觸，采血點(diǎn)按壓5min以上。

2.3.3呼吸治療期間的護(hù)理 當(dāng)灌洗完畢后，將肺內(nèi)殘余灌洗液量吸引干凈，雙肺通氣至灌洗肺順應(yīng)性恢復(fù)，觀察患者的皮膚溫度，注意體溫的變化，認(rèn)真觀察記錄尿量，每半小時(shí)按摩受壓部位，并變換上下肢位置的擺放。

3 拔管指證

3.1意識(shí)恢復(fù)。

3.2自主呼吸、肌力、肌張力恢復(fù)。

3.3潮氣量大于400ml。

3.4生命體征平穩(wěn)。

4 出手術(shù)室指證

4.1意識(shí)清楚。

4.2呼吸平穩(wěn)，潮氣量大于500ml。

4.3血?dú)夥治鰺o(wú)酸堿紊亂及低氧血癥。

4.4生命指證平穩(wěn)正常，無(wú)心律失常。

5 討論

5.1灌洗過(guò)程中，灌洗瓶高度距腋中線40cm引流瓶于手術(shù)臺(tái)下60cm第1次灌洗500～800ml進(jìn)液量度宜緩慢，進(jìn)液完畢后立即引流，第2次洗以后用量根據(jù)肺內(nèi)殘留量及手術(shù)前肺功能情況而定，一般800～1000ml切忌以提高灌洗瓶高度來(lái)加快灌洗的注入進(jìn)度，若灌洗中注壓過(guò)大，灌洗時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引起灌洗側(cè)肺循環(huán)嚴(yán)重受阻[4]。引流時(shí)應(yīng)注意速度盡可能快，縮短引流時(shí)間，減少血液分流。預(yù)防低氧血壓的發(fā)生，在灌洗液進(jìn)出時(shí)仔細(xì)聽(tīng)診對(duì)肺有無(wú)啰音，如有應(yīng)立即停止灌洗，重新調(diào)整雙腔插管位置，確保全肺灌洗的順利進(jìn)行。

5.2嚴(yán)格掌握各種灌洗指征，正確的麻醉和呼吸治療，周密監(jiān)測(cè)及護(hù)理支持是保證手術(shù)安全和減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)，而細(xì)致周密的護(hù)理措施，是提高手術(shù)質(zhì)量和達(dá)到治療結(jié)果的全程保證。

5.3充分的術(shù)前準(zhǔn)備是減少術(shù)中人力資源的浪費(fèi)，同時(shí)可降低術(shù)中意外的發(fā)生。

5.4 灌洗術(shù)中護(hù)理尤為重要，可以減少壓瘡、角膜損傷、液體外滲、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳志遠(yuǎn)，張志浩，車(chē)審言，等.大容量全肺灌洗治療塵肺十二年回顧[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2003，12（1）：28.

[2]陳志遠(yuǎn).大容量全肺灌洗術(shù)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2004.

[3]陳馳，宋巖，趙艷，等.全肺大容量灌洗治療塵肺的護(hù)理體會(huì)[J].中華護(hù)理雜志，1993（10）.

[4]陳馳.氣囊導(dǎo)尿管在WLL術(shù)中應(yīng)用引起疼痛分析與處理[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2007，16（1）：46-47.編輯/蘇小梅