腹腔鏡膽囊切除術后直立性低血壓原因分析及護理

近年來，隨著微創手術飛速發展，腹腔鏡廣泛應用于外科腹腔疾病。因手術時間短、創傷小、恢復快、術后下床時間早，患者樂于接受。但文獻報道，腹腔鏡術后直立性低血壓的發生率在10%左右。2013年3月至今，我們對81例腹腔鏡膽囊切除術患者，通過實施綜合護理措施，探索有效防止腹腔鏡術后直立性低血壓發生的最佳護理方法，已達到提高臨床護理質量的目的。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組81例（男17例，女64例）患者，平均住院9d，年齡23～78歲，平均48歲，平均住院9d，術后感覺很好、無不適感58例；下床時自述頭暈21例；出現面色蒼白、不能站立、短暫性意識障礙2例，其均為女性，年齡在70歲以上。

1.2發病情況及臨床表現 2例患者在暈厥發作前無前驅癥狀，多以體位由平臥位變直立位或活動時發生暈厥。共同特征是禁食、初次下床；或如廁蹲便且時間較長站立過快。癥狀表現為頭暈、心悸、眼前發黑、面色蒼白、出冷汗、意識喪失或模糊。

1.3處理方法 發現患者有直立性低血壓時立即讓患者平臥于床上，給予高流量吸氧，盡快建立靜脈通道，快速輸注平衡鹽溶液或生理鹽水，重者適量補充膠體液及應用多巴胺等升壓藥物。采用心電監護檢測血氧飽和度，心電圖和動態血壓，排除心臟原發疾病引起的低血壓，快速檢測血糖以排除低血糖或高血糖引起的暈厥。之后檢查是否有摔倒后引起的繼發損傷。

2 腹腔鏡手術后發生直立性低血壓的原因分析

2.1氣腹造成腹壓增高，使下靜脈受壓，回心血量下降，心輸出量降低[1]。

2.2氣腹使用CO 氣體經腹膜入血使血液中CO增高出現高碳酸血癥。另外，術中過度的頭低足高位使腹腔內臟器壓迫膈肌，使膈肌抬高，肺底部受壓，肺順應性下降，肺換氣不足，加重高碳酸血癥的發生，使血壓下降[2]。

2.3麻醉狀態下的機體適應性和自我調節能力降低，血液更容易淤積在身體低垂部位，而改變體位時體內靜脈系統的血液重新分布，有效循環血量驟減，致血壓下降[3]。

2.4禁食時間較長或進食量少，同時存在補液不足，致使血容量不足導致有效循環血量下降，組織器官灌注減少和能量不足是本組患者發生直立性低血壓的主要因素。

2.5合并貧血 術后下床時，易出現腦供血不足，眼前發黑，患者面色蒼白，出現暈厥。

2.6大部分患者直立性低血壓發生于如廁后，考慮便后腹壓突然降低致使血液快速積聚于腹部臟器血管，短暫的血液重新分布即可迅速導致有效循環血量下降。

3 腹腔鏡手術后發生直立性低血壓的預防

3.1術前患者的評估，了解患者心、肝、肺、腎功能，查生化指標，了解有無貧血。

3.2術前告知 手術前告知患者手術后下床活動時出現暈厥的原因及預防措施，指導患者練習低頭和雙腿剪刀樣交叉練習有助于使身體保持直立體位，這樣就避免了患者在不知情時突然出現暈倒所出現的身體及精神傷害。對可能出現的并發癥有心理準備，以取得患者的主動配合。70歲以上的老人應有人陪伴。飲食方面吃易消化的營養飲食，如菠菜、木耳、豬肝等補血食物，必要時醫生會給予輸血，以糾正貧血。

3.3 在患者臥床期間，應幫助患者在床上進行雙下肢鍛煉。通過肌肉收縮，促進靜脈回流。

3.4體位變換護理 人體突然站立后，有300～400ml的血液集中在下肢的靜脈容量血管內，隨即發生一過性靜脈回心血量和排血量減少，心輸出量可比臥位時減少25%左右，從而直接影響心肺主動脈和頸部壓力感受器的自主神經反射。隨著年齡增長，壓力感受器的敏感性逐漸降低，使得心率增加的反應延遲，以及動脈順應性降低，常引起直立位血壓下降。患者首次下床活動時，先在床上坐起5min，感覺頭不暈時方可在家人的看護下在床邊活動，起床1 h內勿做劇烈運動，不要突然去蹲廁排便，一定要在家人看護下坐便。便秘時不要久坐大便，必要時在醫師指導下用開塞露。如在蹲便時出現頭暈，必須立即回床平臥位排便，以防不測。此外，還應避免久坐或久站。

3.5直位性低血壓晨間發生的概率較高，要指導患者在夜間睡眠時抬高床頭，可減少夜尿，保持血容量，并減輕晨起的癥狀。

4 小結

細微的護理是患者安全康復的保障，良好的健康教育能促進患者順利康復 。本組2例直立性低血壓患者經平臥，吸氧、立即開放靜脈通路，補充液體1000ml左右后癥狀消失，測脈氧恢復正常，未發生嚴重后果，但低血壓造成的暈厥、跌倒、急性心肌梗死，或原有心臟病加重，急性腦血管意外等比直立性低血壓本身更重要。可見，綜合護理措施能夠有效減少腹腔鏡手術后患者直立性低血壓的發生，保證患者早期下床的安全性，從而提高圍手術期護理質量。

參考文獻：

[1]石萍，吳洪靖，樊秋云.護理告知在預防腹腔鏡手術后暈倒中的應用[J].青島醫藥衛生，2009，41（6）.

[2]馮斌，林俞，張瑛，等.腹腔鏡胃腸手術307例體位安置及護理配合[J].福建醫藥雜志，2012，12（34）：6.

[3]齊婷，陳婷，賀倩，等.護理干預對老年直立性低血壓患者的影響[J].護理實踐與研究，2013，10（9）.

編輯/蘇小梅