破傷風患者經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)后的護理

摘要：對26例危重破傷風患者實施經(jīng)皮氣管切開術(shù)進行回顧性分析，要熟悉其意外及并發(fā)癥的發(fā)生原因、預(yù)防措施和處理方法，針對性做好規(guī)范細致的護理，提高患者的治愈率。

關(guān)鍵詞：破傷風；經(jīng)皮氣管切開；護理

Nursing of Tetanus Patients after Percutaneous Dilational Tracheostomy

YU Zhi-xian

（Department of Infectious Diseases，Nanyang Central Hospital， Nanyang 473009，Henan，China）

Abstract：This is a retrospective study of 26 severe tetanus patients after percutaneous dilational tracheostomy. It is important to know the cause， prevention and management of the complications， so that we can give these patients appropriate care and improve the outcome.

Key words：Tetanus； percutaneous tracheotomy； Care

破傷風是一種急性特異性感染性疾病，系由破傷風桿菌外毒素導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)中毒性疾病，以進行性發(fā)展的肌肉強直為特征，伴有發(fā)作性加重，死亡率在10～40%左右，目前尚無特效藥物，臨床上以中和毒素、對癥及支持治療為原則[1]。當發(fā)生喉痙攣時間長或窒息、呼吸道分泌物多且排出困難時，多需早期行氣管切開，以解決患者呼吸道阻塞，迅速改善其通氣功能。規(guī)范的治療和細致的護理直接影響患者的治療及預(yù)后，護理人員不僅要掌握氣管切開術(shù)后的常規(guī)護理，更應(yīng)熟知如何妥善處理其意外及并發(fā)癥情況。我科自2009年2月以來，共對26位破傷風危重患者實施了經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)，現(xiàn)將其護理經(jīng)驗總結(jié)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組26位危重患者，年齡17～76歲，平均年齡52歲，行氣管切開前喉部均無感染及手術(shù)史，無胸骨后甲狀腺腫，無嚴重凝血機制障礙等。

1.2方法 患者入院后，經(jīng)過嚴格接觸隔離，徹底傷口清創(chuàng)，中和游離毒素，鎮(zhèn)靜并局麻后行經(jīng)皮擴張氣管切開，術(shù)后應(yīng)用有效的抗生素預(yù)防感染，加強營養(yǎng)等對癥支持治療，設(shè)專人觀察及護理。

2結(jié)果

本組病例死亡3例，病死率11.53%。另23例患者經(jīng)系統(tǒng)有效治療及護理后，生命體征逐漸平穩(wěn)，中毒癥狀逐漸減輕，住院期間無繼發(fā)感染及并發(fā)癥發(fā)生，20～38d后均治愈出院。

3護理體會

3.1環(huán)境及體位 患者應(yīng)單獨隔離在環(huán)境安靜的房間內(nèi)，門窗加簾避光，室內(nèi)濕度60%左右，室溫20～24℃，開窗通風不少于3次/d，每天用空氣循環(huán)消毒機進行空氣消毒，地面經(jīng)常酒水或應(yīng)用加濕器，避免不必要的操作刺激患者，各種治療和護理應(yīng)集中在鎮(zhèn)靜之后進行，謝絕探視。患者去枕平臥，保持頭頸伸展位，保證氣管套管在氣管內(nèi)的居中部位，避免套管移動、堵塞或脫出造成窒息。

3.2觀察病情 本組患者均專人護理，嚴密觀察患者脈搏、血壓、呼吸、神志及血氧飽合度變化，注意肌緊張程度，記錄抽搐發(fā)作時間和間歇時間、部位及抽搐程度，當抽搐頻繁發(fā)作或持續(xù)時間長時要及時報告醫(yī)生以調(diào)整用藥。

3.3氣道護理 保持氣管套管這一人工氣道的暢通，保證患者得到有效的呼吸支持。氣道內(nèi)每天持續(xù)泵入生理鹽水500ml+鹽酸氨溴索濕化，大致與呼吸道液體的隱性喪失量平衡，防止氣管套管及氣管內(nèi)干燥結(jié)痂造成呼吸道梗阻，微量泵速度隨痰液粘稠度調(diào)整速度。因氣道霧化吸入中有水蒸氣的存在刺激粘膜分泌增加痰液加重呼吸困難，故較少采用。切口處用1：1的雙氧水和生理鹽水混合清洗換藥，以避免對傷口刺激過大，早晚各1次/d；痰液過多使切口上紗布過濕者要勤換紗布，如發(fā)現(xiàn)紅腫及膿液，增加換藥次數(shù)，及時做細菌培養(yǎng)并更換敏感抗生素；所需物品均需專用，接觸過傷口的器械經(jīng)過氧乙酸浸潤10min后再送高壓消毒滅菌，更換下的敷料需立即焚毀；氣管套管要定時更換。

3.4意外拔管 由于患者時有意識模糊、抽搐、躁動，或難以忍受的疼痛等原因造成患者意外拔管發(fā)生，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)和立即處理往往會造成重大事故甚至患者死亡發(fā)生[2]。本組患者均進行了適當?shù)闹w約束，根據(jù)患者躁動的程度選擇不同的鎮(zhèn)靜、安定藥物，每個患者床頭均準備了比原有套管小一號的氣管套管、簡易呼吸機和抽痰設(shè)備。對于神智不清、容易躁動、新氣管切開、脖子粗短、肥胖、氣管切口較大、有套管護理困難史的患者要尤其注意。呼吸機支持的患者，做護理工作前后都要檢查套管的固定情況。一旦發(fā)現(xiàn)意外拔管，迅速恢復(fù)人工氣道，連接簡易呼吸器與氧氣實施輔助呼吸，將備用氣切管放入氣切口內(nèi)，氣囊充氣并固定，吸痰，重建人工氣道，并評估患者神志、自主呼吸、血氧含量、呼吸次數(shù)，穩(wěn)定后檢查動脈血氣。

3.5氣道出血 多發(fā)生在術(shù)后24h，可由氣管切開時止血不徹底或切口過低傷及無名動脈造成，繼發(fā)性出血原因有抽痰方法不當如過度用力或負壓過高造成氣道壁出血、氣道濕度不夠、氣囊充氣過飽壓迫氣道、預(yù)防長期臥床引起血栓而使用抗凝藥如肝素等，及時發(fā)現(xiàn)后應(yīng)報告醫(yī)生給予處理，必要時使用支氣管鏡檢查。使用10ml冷凍過的生理鹽水注入套管，使血管受冷收縮減少出血是我們常用的治療吸痰引起小量出血的方法之一。

3.6氣道堵塞 由于痰痂、氣道肉芽引起的氣道堵塞經(jīng)常發(fā)生，關(guān)鍵是要加強氣道濕化。當使用3～5ml的生理鹽水就能清洗干凈抽痰管時，說明氣道濕化和痰液的粘調(diào)度正常，不需要進一步加強濕化；反之，就要加強濕化。氣囊充氣不足引起的套管移位引起氣道堵塞，是每個交班人員需要注意的問題。

4討論

近年來，經(jīng)皮氣管切開術(shù)己成為我科破傷風重癥患者常用的搶救手段之一，較傳統(tǒng)氣管切開具有操作時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、耐受性好等優(yōu)勢，尤其適合于搶救急?；颊咝柩杆俳⑷斯獾罆r使用，規(guī)范化和標準化的護理技術(shù)可以最大范圍減輕患者的痛苦，減少各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者順利恢復(fù)。

參考文獻：

[1] 尤榮升.人工氣道的建立與維護 [M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：172.

[2]李宏治，申捷.經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)在重癥監(jiān)護病房中的應(yīng)用[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2008，15（3）：332-334.編輯/王海靜