提高門診處方質量，促進臨床合理用藥

摘要：目的 提高處方質量，促進合理用藥。方法 以《處方管理辦法》為依據，將存在質量問題的門診處方分為\"書寫不規范處方\"和\"用藥不合理處方\"兩類，分析其潛在的危害和產生的原因，并提出相應的對策。結果 關注和重視\"書寫不規范處方\"和\"用藥不合理處方\"潛在的危害，并采取相應的措施，以杜絕\"書寫不規范處方\"、減少\"用藥不合理處方\"。結論 對提高處方質量，促進合理用藥，具有極其重要的意義。

關鍵詞：門診處方；質量；合理用藥

處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具的，由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。隨著2007年5月1日《處方管理辦法》的施行，醫院的門診處方質量雖然有了一定的提高，但是由于各種原因，書寫不規范、用藥不合理的門診處方在許多醫院仍然存在，這直接關系到患者合理用藥和醫院的健康發展，故筆者認為要改善臨床用藥不合理現象，首先應從門診處方質量抓起，希望能引起關注和重視。

1存在質量問題的門診處方

依據《處方管理辦法》相關條款，可將存在質量問題的門診處方分為兩類：\"書寫不規范處方\"和\"用藥不合理處方\"。

1.1\"書寫不規范處方\"的表現形式及潛在的危害

1.1.1處方\"前記\"書寫不規范 具體表現為：醫生不按規定書寫\"臨床診斷\"或不寫\"臨床診斷\"，導致藥師不能判斷處方用藥是否合理；將患者\"年齡\"錯寫為\"成人\"或\"小兒\"等；對新生兒、嬰幼兒的\"年齡\"不按規定書寫\"日、月齡\"，且未按規定標明\"體重\"，導致藥師發藥時無法向患者交待準確的用法用量；家庭\"住址\"未寫或書寫不規范，如寫成\"市內\"或\"城關\"，毫無意義，無從查找，萬一發生調劑差錯或藥品不良反應時，導致對相關患者的及時告知、聯系或回訪服務造成很大的困難、不方便。

1.1.2處方\"正文\"書寫不規范 具體表現為：醫生書寫處方時不認真、不嚴謹，字跡潦草、拖泥帶水，形同天書，如\"他巴唑\"與\"地巴唑\"、\"消炎痛\"與\"消心痛\"等，看上去模棱兩可，容易導致藥師對藥品的名稱、規格、劑量辨識、區分不清而發生差錯事故；不按規定書寫\"甲硝唑\"、\"利巴韋林\"、\"諾氟沙星\"等藥品\"通用名稱\"，仍然使用\"滅滴靈\"、 \"病毒唑\"、 \"氟哌酸\"等\"商品名\"；未按規定注明藥品\"劑型\"；藥品\"劑型\"書寫錯誤，如將\"片劑\" 錯寫成\"膠囊劑\"或將\"丸劑\"錯寫成\"片劑\"等；藥品\"規格\"漏寫或書寫有誤；藥品\"劑量\"單位書寫錯誤，如將\"mg\"錯寫成\"g\"等；不按規定書寫藥品的\"用法用量\"，而仍然使用\"仿服\"、\"遵醫囑\"、 \"備用\"等字眼代替，使患者很難把握藥品正確的使用方法和用藥劑量。

潛在的危害：由于藥品\"同名異藥\"現象很多，如\"心腦康、婦康片、婦寧\"等名稱相同的藥品至少具有兩種用藥途徑、功能主治各不相同的藥物，很容易造成\"藥師誤發、患者誤用\"。而且同一藥品也分別具有不同劑型、不同規格、不同用藥途徑的品種，一字之差的不同藥品也大量存在，藥師若不認真調配、復核，很容易發生差錯事故，不但不能治病，反而有可能致命。

1.1.3 醫師簽名不規范 具體表現為：沒有取得處方權的醫生開具的處方未經過有處方權的醫生審核并簽名；醫生簽名與醫務科備案的醫生簽字式樣明顯不相符，甚至有的實習生或者試用期的醫生直接冒充、仿照值班醫生在處方上簽名；醫生在書寫藥品名稱、規格、劑量、數量時有明顯的涂改痕跡，而沒有按規定在修改處重新簽名等。若一旦發生醫療糾紛，相關藥師也難逃責任！

1.2\"用藥不合理處方\"的表現形式及嚴重危害

1.2.1 抗生素的用藥不合理 具體表現為：未經病原學診斷和藥敏試驗，無指征的使用抗生素，如感冒多為病毒感染，卻首選抗生素治療，用藥不對癥；選藥不當，用藥不對癥或違反用藥禁忌，如小兒和哺乳期婦女選用喹諾酮類藥物治療，威脅到小兒的正常發育；溶媒選擇不當，如應該用生理鹽水溶解的抗生素卻用PH值不適宜的葡萄糖注射液溶解，導致藥品效價降低、致敏物質增加；聯合用藥不合理，如氧氟沙星和環丙沙星聯合使用，屬于同類藥物重復用藥，明顯增加了藥物的毒副作用；超劑量用藥；給藥方法不合理，如給藥間隔時間、給藥途徑不對等。

1.2.2特殊人群的用藥不合理 主要包括嬰幼兒、老年人、孕婦、哺乳期婦女等人群的不合理用藥。

1.2.3相關資料反映的用藥不合理 據岳西縣衛生局組織專家調查顯示，約有10%的傳統處方存在用藥不合理現象，最常見的有抗生素、激素的亂用和濫用，多種藥物聯用存在配伍禁忌，以及大處方等問題[1]。

1.2.4嚴重危害 據WHO公布的資料表明，全世界約1/3死亡不是疾病本身，而是用藥不合理所致。據衛生部統計，我國每年有8萬人直接或間接死于濫用抗菌藥物。

2存在質量問題的門診處方產生的原因

2.1醫生作為處方的開具者，是處方存在質量問題的源頭。

2.1.1醫生在臨床中出現用藥不合理，這既與醫生的職業道德素養有關，也與其臨床用藥知識不足有關[2]。

2.1.2長期以來，醫生對處方的重要性認識不夠，在書寫處方過程中，態度不認真、不嚴謹，隨意性強，字跡潦草，養成了處方\"書寫不規范\"的壞習慣。

2.1.3醫生對某些藥品的劑型、規格、用法、用量、藥物相互作用、不良反應、用藥禁忌等信息資料缺乏詳細的了解，憑印象隨意開具處方，導致藥品劑型、規格、用法用量書寫錯誤以及藥品配伍組方、藥物聯用不合理等現象發生。

2.2藥師把關不嚴 《處方管理辦法》規定：\"藥師要對處方用藥的適宜性進行審核\"；\"藥師對于不規范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調劑\"。由此可見，藥師作為處方的執行者，應依法享有處方監督、審核權。然而在診療過程中，由于醫生是主體，藥師處于從屬地位、無權對醫生發號施令，只能囑咐患者去找醫生修改，最終為難的是患者！因此對某些\"書寫不規范\"的門診處方，藥師只好友情操作，先行方便患者，雖然表面上提高了醫院當時的患者滿意度，但無疑助長了相關醫生的不規范行為，也為臨床合理用藥埋下了很大的隱患！

2.3藥師的專業水平有待提高 由于藥師的專業技術層次各不相同，某些藥師由于臨床藥學知識的欠缺，對有些\"用藥不合理處方\"缺乏準確的判斷、識別能力。

2.4職能部門監管不力 醫務科、藥劑科對處方管理重視不夠，缺少行之有效的管理方法，助長了在診療活動中\"醫生書寫處方不規范、藥師調配處方把關不嚴\"的不良風氣。

3對策

3.1從源頭抓起，規范醫師執業行為

3.1.1加強醫德醫風教育，嚴格貫徹《處方管理辦法》 對醫生應加強醫德醫風教育，提高其職業道德修養，讓醫生自覺拋棄個人利益，全心全意為患者服務，使其及時糾正在診療過程中曾經出現的\"抗生素濫用\"、\"大處方\"等用藥不合理行為。加大對《處方管理辦法》的學習力度，開辦\"處方規范書寫及合理用藥\"培訓班，使醫生及時改變處方\"書寫不規范\"的行為，以杜絕\"書寫不規范處方\"。

3.1.2加強醫生的藥學知識培訓，提高醫生合理用藥水平 醫院應定期組織醫生參加臨床藥學知識的學習、培訓，加強對《抗茵藥物臨床應用指導原則》等臨床藥學知識的學習力度，及時了解國內外臨床藥學的新知識、新動態，不斷更新、完善藥學專業知識，努力提高醫生的臨床合理用藥水平，盡量減少\"用藥不合理處方\"的產生。

3.1.3加強信息溝通，為醫生提供信息支持 藥劑科應通過制定《醫院基本用藥目錄》、編輯醫院《藥訊》、開發醫院合理用藥信息系統軟件，構建醫院信息服務平臺，全方位為醫生提供信息支持，使醫生在開具處方、選用藥品時做到心中有數，自覺提高處方質量。

3.2強化藥師的教育、管理，規范藥師執業行為

3.2.1依法履行藥師職責，嚴把處方質量關 藥劑科應組織藥師認真學習《藥品管理法》、《處方管理辦法》等法律法規，讓藥師明確職責所在，及時轉變思想觀念，嚴把處方質量關，加強對處方的審核、監督力度，勇于向\"書寫不規范\"、\"用藥不合理\"的問題處方宣戰！

3.2.2加強藥師繼續再教育，提高藥師專業水平 藥師應通過參加院內學術講座，外出進修、培訓，訂閱專業期刊等途徑，及時更新、完善藥學專業知識，不斷提高專業技術水平，努力提高對\"用藥不合理處方\"的判斷、識別能力，及時發現并糾正臨床用藥不合理現象。

3.3協調醫藥關系，加大監管、處罰力度 成立醫院醫療質量管理領導小組，以協調醫務科、藥劑科之間的矛盾和分歧，促進醫生、藥師之間的溝通、理解，加強彼此的團結、協作。并加大監督、處罰力度，定期開展處方點評和合理用藥監測工作，對\"書寫不規范處方\"和\"用藥不合理處方\"的相關醫生進行批評、教育，對屢教不改的醫生給予院內通報批評，對情節嚴重的醫生要依法嚴懲。

4結論

合理用藥是當前我國乃至全世界所面臨的難題和重要課題，也是全體醫藥工作者在臨床工作中的重點和難點，\"以合理用藥為核心\"的臨床藥學已經成為醫院藥學的發展方向，門診處方作為患者合理用藥的源頭，理應引起關注和重視。因此在當前\"以患者合理用藥為中心\"的醫療服務模式下，只要嚴格貫徹執行《處方管理辦法》，堅持從門診處方質量抓起，杜絕\"書寫不規范處方\"、\"減少用藥不合理處方\"，就一定能促進合理用藥，保障患者用藥安全、有效、經濟！

參考文獻：

[1]郭民生，劉和風，王志賢，等.農村合作醫療門診推行\"套餐處方\"自助服務探討[J].中國藥房，2005，16（11）：809.

[2]呂志華，傅鷹.患者希望醫生告知藥品不良反應的信息[J].藥物流行病學，2002，11（1）：45.

編輯/申磊