腕頭—月關節融合治療月骨缺血性壞死（附5例報告）

自1998年3月～2013年3月，我們采用頭狀骨-月骨關節融合術治療5例月骨缺血性壞死療效滿意。

1資料與方法

1.1一般資料 本組5例，男3例，女2例。右側4例，左側1例。平均年齡21.6歲（17～25歲）。發病原因不明，術前均有腕部疼痛，背側輕度腫脹，壓痛，活動功能明顯障礙，握力減弱，平均為20kg（14～25kg）。X線表現： 月骨均有密度增高塌陷和節裂，其他腕骨及其排列 無異常。

1.2方法 臂叢麻醉：在頭狀骨-月骨關節的腕背側做一 橫切口，將食指伸肌腱拉向橈側，中指伸肌腱拉向尺側，顯露關節囊。確認頭-月關節后，橫行切開關節囊，再將腕關節盡量掌屈，顯露頭-月關節。用骨刀先切除頭狀骨頭部的關節軟骨，再切除其對應的月骨關節軟骨。置腕關節于0位，用3mm直徑鉆頭由頭狀骨頭部背側，經頭-月關節向月骨鉆一骨洞。在腕背側另做一縱行切口，顯露橈骨下端，并在其上取一骨針，直徑與長短同上述骨洞，將骨針經頭狀骨鉆孔插入月骨，固定頭-月關節，如頭-月關節接觸不良，有縫隙，再取橈骨松質骨填塞?？p合關節囊，閉合切口。術中盡量保留頭狀骨背側面的軟組織附著，少剝離，以免損傷血供及腕中關節的韌帶；保護腕背皮神經，防止損傷。術后將腕關節用前臂管型石膏固定功能位3月，并鼓勵手指活動，防止掌指及指間關節僵硬。

2結果

術后3月X線觀察，頭-月關節均獲骨性融合，月骨節裂消失，骨密度恢復正常，骨小梁清晰可見， 其他腕骨排列正常，無骨性關節炎。隨訪時間平均4年9月（1年1月/9年1月）?；颊呔褏⒓釉ぷ?，腕關節無痛，腫脹消失，穩定有力，握力平均增加 至25kg（20～36kg），腕背伸較健側平均減少15kg（10～20kg），掌屈減少20kg。

3討論

3.1自KienbOck（1910）報告月骨缺血性壞死后，80年來探索了很多方法：其中療效較好目前仍被采用的可概括為幾種方法：①月骨切除假體置換，植入物包括釩銘、丙烯樹脂及硅膠等.早期常有假體脫位和半脫位等并發癥：以后Swanson將假體改成深杯形，并保留掌側弓骨支質骨及重建掌側關節囊，獲得較好效果，腕部有力，但仍然存在假體老化問題，遠期效果難以肯定；②腕內關節融合術，以頭-鉤關節融合較為常用.頭鉤融合后阻止頭骨向近側移位壓迫月骨，腕痛癥狀可明顯減輕.適用于月骨塌陷的高度不超過2mm，但月骨壞死不能改善，腕部握力仍然減弱；③尺骨延長或橈骨縮短均衡關節面手術。Hulten研究Kienbock發現有23%的患者尺骨高于橈骨的變異：均衡尺-橈遠側關節面后，可減輕 橈骨遠側關節面對月骨的壓力.減輕腕痛，但月骨壞 死和腕無力仍無改進； ④橈-近排腕骨固定術，可 達到穩定有力的腕關節.促使壞死月骨再血管化，適 用于腕關節繼發嚴重；骨關節炎節和腕關節高度不穩定，以及其他改善性手術失敗的病例：但腕關節活動明顯受限，不適用于早期病例；⑤月骨切除及腕背筋膜瓣填塞并縫合主掌側關節囊上.僅能減輕畹痛，不能改善握力；⑥月骨血管束植入、促使月骨再血管化，完成新骨替氣.適用于早期病例：但完成新骨替代緩慢，進入壞死區的新生血管也可停止生長：在未完成新骨替代之前.如腕部不加制動月骨仍可接受來自頭狀骨和橈骨的壓應力，繼續塌陷，部分病例單純采用長期外固定治療，也可取得與血管束植入相同效果。由此看來，月骨壞死的治療要達到既能保留月骨，促使再血管化，又能保存腕部無痛，穩定有力及最大活動功能，仍未解決，有待探索。

3.2頭狀骨-月骨關節融合術，本組5例術后3月均獲骨性融合，壞死月骨均為新骨替代，恢復了活骨結構，保存了月骨；并獲得無痛、穩定、有力的腕關節，腕部伸屈功能平均較健側喪失15～20kg，療效尚滿意。本法有下列優點：①通過頭-月關節融合，可促使月骨再血管化，完成新骨替代，恢復為活骨結構。頭-月關節間骨針植骨固定，有利于關節骨性融合和壞死月骨的新骨替代。石膏外固定3月，不僅能為關節融合和新骨替代提供應力保護，而且能阻止來自近側和遠側對月骨的壓應力，防止月骨進一步塌陷。②正常腕部，舟骨騎跨兩排腕骨，是穩定兩排腕骨的聯干，舟骨、月骨、頭狀骨和三角骨是腕部運動和穩定的解剖基礎。月骨塌陷后高度降低，可使腕部穩定性減弱，但頭-月關節融合后，能增強舟骨穩定兩排腕骨的聯干作用，使腕部穩定有力。③雖然腕和手部的旋轉軸在頭狀骨的頭部周圍；頭-月關節融合后，旋轉功能受到影響，但月-橈關節仍可代償。

橈腕關節和腕中關節都參與腕部伸、屈活動。頭-月關節融合后，腕中關節的伸、屈活動喪失，這是本法的主要缺點，作者隨訪觀察，腕關節功能平均伸腕僅喪失15°，屈腕喪失20°仍保留大部分功能，可以滿足一般工作的需要，影響不大。

3.3適應證 月骨壞死早期，采用本法治療效果最佳。若月骨已有塌陷，要求塌陷高度不超過腕部高度的比率，以免腕部不穩定。腕部正常高度的比率是頭狀骨旨遠側關節面到撓骨關節面的長度，與第3掌骨全長的比值，平均為（0.5±0.3）mm。本組5例，雖均有月骨塌陷，但其塌陷程度未超過此比率，故術后腕關節穩定有力。我們推測，如月骨塌陷嚴重，頭-月關節融合后，可能仍較單純月骨切除穩定，有待進一步探討。編輯/申磊