慢性硬膜下血腫術后復發因素分析

摘要：目的 探討慢性硬膜下血腫 （chronic subdural hematoma，CSDH）術后復發相關因素。方法 回顧性分析本院2011年1月～2013年8月手術治療的慢性硬膜下血腫85例并結合有關文獻進行相關分析。結果 術后復發5例，無1例死亡，復發率為5.88%，復發的5例患者，平均年齡72.6歲，其中3例為雙側慢性硬膜下血腫術后復發：其中1例術前CT顯示左側混雜密度，術中見大量血凝塊，術后復查CT左側積氣明顯，術后復發；2例因術后雙側積氣明顯，后復查CT雙額積氣范圍復發；1例患者82歲，腦萎縮明顯，術前血腫量大，術后出現復發；1例患者術前凝血機制異常，術后出現急性硬膜下血腫，考慮凝血功能異常未手術，后轉變慢性血腫。結論 患者年齡、腦萎縮、術后積氣、凝血機制異常、血腫密度等影響術后血腫復發。

關鍵詞：慢性硬膜下血腫；術后；復發因素

慢性硬膜下血腫占顱內血腫10%，臨床上以老年患者為主，目前首先鉆孔引流術，手術創傷小，恢復快，手術效果良好，但術后仍有復發，血腫復發率3.7%～38%[1] 。回顧性分析2011年1月～2013年8月手術治療的慢性硬膜下血腫85例，術后復發5例，復發率5.88%，結合有關文獻探討CSDH術后復發的相關因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共85例（男性74例，女性11例）患者，年齡38～89歲，平均66歲；50歲以上77例， 雙側血腫17例，有明確外傷史者77例，無外傷史8例，CT顯示高密度9例，等密度18例，混雜密度23例，低密度35例。

1.2 臨床表現 根據Bender分級，0級：0例，無癥狀；Ⅰ級：67例，有頭昏、頭痛等一般癥狀，無意識障礙，無精神癥狀，無明顯局灶性神經功能缺失；Ⅱ級：15例，嗜睡或意識模糊，有精神癥狀，有輕微局灶性神經功能缺失；Ⅲ級：3例，木僵，有明顯精神癥狀和局灶性神經功能缺失；Ⅳ級：0例，昏迷或有腦疝征象。

1.3方法 1例患者因89歲高齡，術中血腫機化引流困難，家屬放棄進一步開顱手術；余84例均采取單孔鉆孔沖洗引流術，術中根據CT定位取血腫最厚處鉆孔，術中擴大骨窗2～3cm，取12號導尿管用生理鹽水反復多方向沖洗至沖洗液清亮，留置12號/14號導尿管引流48～72h，術后采取頭低位，抗生素預防感染，加大低滲液體補液，多飲水，均不用脫水劑，術后第2d復查頭顱CT評估積液，積氣及腦回復情況。

2 結果

術后復發5例，死亡0例，復發率為5.88%，復發的5例患者，平均年齡72.6歲，其中3例為雙側慢性硬膜下血腫術后復發：1例術前CT顯示左側混雜密度，術中見大量血凝塊，術后復查CT左側積氣明顯，術后復發；2例因術后雙側積氣明顯，后復查CT雙額積氣范圍復發；1例患者82歲，腦萎縮明顯，術前血腫量大，術后出現復發；1例患者術前凝血機制異常，術后出現急性硬膜下血腫，考慮凝血功能異常未手術，后轉變慢性血腫。

3 討論

CSDH是臨床上的常見病之一，有文獻報道[2]約50%～84%的患者有明確的頭部外傷史，由于腦與顱骨產生相對運動，引起橋靜脈的撕裂或造成皮質與硬腦膜間小交通動脈的損傷、滲血，血液集聚于硬膜下腔，引起局部的炎癥反應，形成包膜，同時由于局部凝血因子的大量消耗、纖溶亢進、包膜內層圍繞血腫處，在血腫的炎性刺激下，持續新生不成熟的毛細血管，不斷滲出不凝血以及包膜外層纖維化，進一步促進了血腫的增大[3]。影響術后復發的因素：

3.1老年患者且血腫量大易復發，這是由于老年患者腦萎縮明顯，加之血腫量大，范圍廣，對腦組織壓迫明顯，時間長，術后腦回復困難。本組5例患者均老年患者，平均年齡72.6歲，且術前血腫量大，因此，術后患應頭低位，鼓勵飲水，加大補液量，不用脫水劑以促進腦組織膨起。

3.2術中血腫未沖洗干凈，殘留纖維蛋白降解產物，纖溶酶及嗜酸性粒細胞造成毛細血管出血，引起復發。據電鏡觀察，血腫外膜含有大量毛細血管網，內皮細胞間的裂隙較大，基膜結構不清，具有異常的通透性，在內皮細胞間隙處，尚可見到紅細胞碎片，說明有漏血現象，血腫外膜中含有大量嗜酸性粒細胞浸潤，并在細胞分裂時有脫顆粒現象，這些顆粒基質內有纖維蛋白溶解酶原，具有激活纖維蛋白溶解酶而促進纖維蛋白溶解，抑制血小板凝聚，因而術中需充分多方向沖洗，盡量排凈纖維蛋白降解物。

3.3術后積氣或積液引流不暢 積氣是血腫復發的重要因素[4]，積氣或積液致使腦組織膨起不佳，血腫腔無法閉合，致使復發。本組2例復發患者系雙側血腫手術，術后CT顯示兩側額部積氣明顯，術后血腫復發形態與積氣范圍一致，考慮因積氣引起復發。故術中應注意手術體位，頂結節處鉆孔可采用側臥位等，位以利于排氣，同時手術結束時用生理鹽水充滿殘腔排除氣體。

3.4與血腫相關，術前CT提示高密度，混雜密度或血腫存在分隔，血腫包膜厚等不易于術后腦組織膨起，易于復發。對于內包膜厚，血腫分隔引流困難，進一步采取開骨瓣血腫清除同時剝離內包膜。

3.5術中減壓過快，致使顱內壓急劇下降，繼發橋靜脈及蛛網膜顆粒等血管出血引起復發，故術中應操作輕柔，剛開始需開小口或腦棉填塞緩慢放液減壓，同時使用較細的軟質引流管，避免引流管損傷腦組織及蛛網膜引起出血。

3.6凝血機制障礙，本組1例患者術前凝血機制異常，術后出現急性硬膜下血腫，后轉變慢性。術前充分評估手術適應癥，如必需手術，補充凝血因子等。

參考文獻：

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2005：442-443.

[2]趙雅度.神經系統外傷[M].北京人民軍醫出版社，2001，44.

[3]Iplikcioglu AC，Berkman MZ，Bek S，et al.Phenytoin penetration into chronic subdural haematomas[J].Br J Neurosurg，2004，18（1）：35-39.

[4]慢性硬膜下血腫術后復發的多因素分析及防治[J].浙江創傷外科，2007，12（5）：421-422.

編輯/蘇小梅