慢性硬腦膜下血腫微創引流術圍手術期處理體會

摘要：目的 總結慢性硬腦膜下血腫微創引流術后圍手術期處理重點及經驗，提高救治水平，降低傷殘率，死亡率。方法 采用YL-1型碎吸針，對慢性硬腦膜下血腫行規范的微創穿刺引流手術，引流技術重點處治。結果 本組病例192例，血腫數215個，全部患者治愈，治愈率100% 。結論 術后圍手術期正確、規范的處理技術是微創術治療慢性硬腦膜下血腫的重要環節。

關鍵詞：慢性硬腦膜下血腫；微創術；引流術；圍手術期

慢性硬腦膜下血腫（chronic subdural hematomas CSDH）是指血腫位于硬腦膜與蛛網膜之間，具有包膜，且傷后病程達3周以上出現癥狀者。CSDH常發生于老人和小孩，男女之比為5：1，年發生率為（1～2）/10萬[1]。CSDH約占各種顱內血腫的10% ，在硬膜下血腫中占1/4左右，雙側血腫發生率14%左右[2]。 1999年11月～2012年12月我們收治CSDH 192例，全部采用YL-1型碎吸針行微創引流術，術后處理措施適當，效果顯著，現將圍手術期處治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例192例（男155例，女37例），年齡3～91歲，平均年齡53.6歲。不同患者有不同程度頭痛、眩暈、嘔吐、肢癱、失語、意識障礙等不同癥狀。全部病例經CT檢查確診，所有患者均有明顯中線結構移位、腦受壓征像。本組病例共計血腫數量215個，其中單側血腫169例、雙側血腫23例。

1.2 手術方法 依照CT檢查定位，選擇血腫最大層面血腫最厚且避開腦膜中動脈、板障血管并有利于引流點為鉆孔點，消毒、鋪巾、局麻，選用2～2.5cm規格YL-1型一次性顱內血腫粉碎針，用電鉆經選點直接經頭皮鉆入顱內，插入針芯將穿刺針刺入血腫腔，拔出針芯連接引流管讓血腫腔內血性液緩慢流出，待血性液基本流盡后用注射器抽吸生理鹽水輕輕沖洗血腫腔，穿刺針連接引流管、引流袋持續引流。術后根據患者病情變化情況隨時復查CT ，依照影像情況對引流裝置進行調整處理。待病情好轉CT復查血腫消失后拔出穿刺針即可。

2 結果

全部病例采用微創引流術治療，留置引流時間為3～7d，其中1例因腦脊液漏引流28d。 其中并發顱內積氣17例，繼發性血腫腔內出血23例，引流口腦脊液漏2例，顱內感染3例。術后圍手術期對癥治療，并發癥消失，無1例中轉開顱，住院天數5～106d。全部病例CT確診血腫消失治愈出院，治愈率100%。

3 體會

3.1 CSDH患者因血腫、大小、部位、病程長短不同，出現的臨床癥狀亦不相同。術后圍手術期患者病情變化較大治療內容較多，重點是嚴密監視觀察患者病情，一律依照腦損傷處理常規為CSDH患者進行治療處理。

3.2 重視引流技術，穿刺針、針帽、接頭、引流管、引流袋構成一完整的引流系統裝置。術后意識不清、躁動不安，臥床時體位變動，帶管自由行動等患者，都可能使引流裝置發生變化。最常見的是患者在不經意的情況下將引流管或者引流袋扯脫。YL-1型一次性顱內血腫穿刺針是針、鉆一體，經顱骨鉆入后，引流針崁插在顱骨上，有非常好的固定作用。一般情況下引流針不會自行脫落，但如引流液較多，引流針放置時間延長，血腫縮小引流針位置發生變化相對較深時，需調節針的深淺度，經多次調節后引流針會發生松動，在此種情況時患者也可能會將針拔出。引流針、管被拉扯脫落后，引流出的血液或腦脊液浸濕傷口敷料或者衣服、被褥，增加細菌入浸的機會，可造成嚴重的顱內感染。較常見的是空氣進入顱內，形成硬腦膜下積氣造成大腦組織塌陷，不利于血腫清出及腦組織復位。如為引流針被拔出則應再次手術或設法找到原針孔采用新的穿刺針重新進針建立新的引流通道。如為引流管、袋脫落，需將頭皮、傷口、引流針或脫落接口周圍嚴密消毒，立即更換新的引流管、袋，并妥善固定好。引流袋位置的擺放很重要。為利于引流，引流袋位置高度稍低于血腫中心，一般放在枕旁即可。引流過程中應確保引流通暢，引流術中引流針、引流管經常被凝血塊或纖維組織堵塞造成引流不通暢，應每日檢查引流裝置是否完整、通暢。用手捏擠引流管查看管內引流液流動情況，提起引流管觀察是否有凝血塊或碎屑纖維組織堵塞管腔。如引流不太通暢或疑有阻塞，可用5ml注射器抽吸引流管，如證實通暢即可，如有堵塞可抽吸5ml生理鹽水輕輕沖洗管腔解決阻塞問題。觀察引流液顏色及引流量對指導治療非常重要。慢性硬腦膜下血腫壁由紅褐或黃褐色結締組織包膜構成，其內容物多為黑褐色半固體或紅褐色液體，含有纖溶物質和纖維蛋白降解產物，混有少量膠凍樣血塊，很少纖維化形成固體。術后引流液多為血腫腔內殘留液或血腫壁滲出液，引出的液體內含有少許碎屑纖維組織或小凝血塊。術中、術后常規用生理鹽水沖洗血腫腔，正常情況下早期引流液為暗紅色或淡紅色，數日后引流液逐漸轉為清亮，引流液量也逐日減少，血腫消失。如引流過程中發現引流液顏色變紅或引流液中混有鮮血，說明血腫腔內有新的出血點出血。常用的處理方法為：腎上腺素1mg + 生理鹽水250ml反復沖洗血腫腔至流出液清亮為止，或者腎上腺素1～2mg + 生理鹽水500ml用輸液器連接粉碎針從中孔滴入，液體瓶高度距血腫約60～80cm，壓力不宜過大，根據從側孔流出液顏色調節滴速，引流液顏色紅加快滴速、顏色變清則減慢滴速。亦可用立止血1ku + 生理鹽水3ml灌入血腫腔內閉管5min后開放引流，幾種方法交替使用效果較好。本組病例中繼發性出血23例經上述方法處理后全部治愈。如引流液顏色變為灰白或灰紅、混濁、或呈膿性改變，提示血腫腔已被細菌感染，引流袋內液體應留樣送化驗室常規檢查或作細菌培養及藥敏試驗。應用含抗菌藥物生理鹽水對血腫腔進行反復沖洗，動作一定要輕柔防止引起擴散。本組中有3例因引流時間稍長，引流液呈紅白混濁樣改變，化驗見膿細胞，患者發熱，確定血腫腔感染，經抗菌素鹽水反復沖洗引流后治愈。每日定時觀察記錄引流液量、正常情況時血腫引流液逐日減少至無，一般5～10d左右血腫即可引流干凈。如發現引流液量突然減少，應首先檢查引流針、管有無阻塞、脫落、扭曲、受壓等情況或復查CT了解血腫是否已消失，一旦發現問題即時處理，使引流通暢。引流液量逐日增多且顏色清亮，可達60～500ml/d，此時引出液成份已多被腦脊液替代。腦脊液流出量增多的原因，多為腦脊液向血腫腔內滲出所至，也有是由于血腫腔縮小腦組織復位時穿刺針刺破血腫腔內壁、蛛網膜，腦脊液漏入血腫腔形成積液。為防止出現腦脊液大量丟失、低顱壓、腦組織塌陷、腦表面橋靜脈撕裂再出血、癲癇發作等并發癥。通常采用的措施為：旋轉穿刺針將針適當退出，使穿刺針尖端位于顱骨內板內2mm左右長度為宜，避免穿刺針劃破蛛網膜、腦皮質。提高引流管走行彎度高點或者直接提高引流袋，其高度距腦中心水平約15～20cm，調節、控制、保持一定的顱內壓。減少腦脊液滲出，減緩引流量。定時夾閉引流管，間斷開放引流，根據患者情況進行調整。夾閉期間，如患者有頭痛、惡心、嘔吐、心慌、氣短等情形時，開放引流管可以緩解癥狀。如患者無何不適，夾管時間可持續24h以上，視情況間斷夾閉、開放引流結合。引流術期間CT跟蹤觀察，需血腫腔消失、腦組織復位才可拔管。

3.3防止感染 每日病房內進行空氣消毒，保持空氣新鮮，預防交叉感染或呼吸道感染。務必保持呼吸道通暢，及時、有效的吸痰，清除呼吸道分泌物。引流傷口處每日換藥并查看有無出血、皮下血腫，敷料保持清潔干燥，一旦有滲血、滲液浸濕或污染立即更換。使用一次性引流袋，必須更換1次/d，更換時引流管接頭認真消毒，引流管開關要夾閉，防止空氣進入造成氣顱或引流管及袋內引流液倒流入顱內誘發感染。

參考文獻：

[1]胡長林，呂涌濤，李志超.顱內血腫微創穿刺清除技術規范化治療指南[M].北京：軍事醫學科學出版社，2006：178.

[2]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].湖北：湖北科學技術出版社，2005：442.

編輯/蘇小梅