68例創傷性濕肺的X線表現分析

濕肺的產生是由胸部損傷所致的微血管受損引起的肺組織充血、間質水腫或出血的綜合病變[1]，其特點是胸部閉合性創傷肺內液體增多，積蓄在肺泡及支氣管中，是胸部閉合創傷最常見的并發癥，如不及時治療，可導致肺炎、肺不張、肺膿腫等不良后果。本文回顧了2012年2月～2013年6月創傷性濕肺68 例，對其X線表現分析討論如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例中男41例，女27例。年齡3～81歲，平均39歲，傷后 20min～48h首次攝X線胸片檢查。

1.2 X線檢查方法 清醒患者如可站立，行常規立位正、斜位片，危重或不能站立患者行臥位胸部X線攝片或胸部透視檢查。

1.3臨床表現 本組中患者主要癥狀為胸痛、咳嗽、咳痰和呼吸困難，咳血者不多見，僅為2例。肺部聽診呼吸音減弱，可聞及濕啰音，叩診胸腔積氣或（和）積液。本組中合并顱腦損傷22例，腹腔臟器損傷18例，脊柱損傷7例，骨盆、四肢骨折35例，肋骨骨折59例。

2 X線結果

68例創傷性濕肺經X線攝片肺部有不同的表現。

2.1 病變的分布 濕肺發生在一葉或多葉，亦有發生在一葉的。病灶的分布與胸廓創傷部位有關，濕肺發生在右肺25例占36.76% ，左肺23例占33.82%，兩肺20例占29.41%。病變分布于一肺或兩肺中下野的內中帶較分布于上肺野或肺外帶多見，肺尖受累的機會很少，兩肺同時發生濕肺者如兩側都受傷者，傷重側X線表現濕肺嚴重；若一側受傷者，創傷側濕肺表現較非創傷側嚴重。

2.2病變的形態

2.2.1肺紋理增強 肺紋理分布較密集，呈邊緣模糊、粗細不均的長條狀，一部份病例（33例）外帶紋理呈網狀結構，其中 4例在右下膈角區可見 K氏B線。本組中26例表現，占38.24%；

2.2.2多發小病灶 肺野內顯示大小不一的斑片或片狀模糊影，可融合成大片狀影，病灶沿支氣管分布，常侵及一肺或兩肺的大部份，常與支氣管肺炎 X線表現相似。本組中10例表現，占14.71%；

2.2.3大片實變 常占據肺一葉或肺葉的一段，表現為大片狀致密影像，邊緣平整，類似大葉性肺炎 X線改變。本組中8例表現，占11.76%；

2.2.4 磨玻璃樣表現 多見于重度創傷病例，X線表現為肺血管文理增粗、變濃，紊亂，模糊，肺野密度較深而均勻一致的云霧狀陰影，呈磨砂玻璃狀改變。本組中24 例表現，占35.29%。

3 討論

嚴重胸部創傷患者中約10%發生創傷性濕肺，由于創傷程度不同，肺內病理改變各不相同。創傷輕者，出現濕肺時間較晚或不出現；創傷較重者，尤其合并多發肋骨骨折，或單肋多發骨折，或肺出血、血胸、血氣胸、皮下和（或）縱隔氣腫時，濕肺出現的時間較早，癥狀也比較嚴重。濕肺是胸部創傷后病理變化過程中的一個階段，可出現下列情況，而這些情況在濕肺的形成上是非常重要的。

3.1肺循環障礙 肺循環障礙是濕肺形成的根本原因[2]，當胸部受傷后，創傷組織和血小板釋放的活性物質，如5-羥色胺、兒茶酚胺等進人血循環引起彌漫性支氣管和肺血管收縮，肺血流量減少，致血管內壓力增高，必將導致Ⅰ型細胞和毛細血管內皮細胞充血腫脹，甚至壞死脫落，而毛細血管內皮細胞受損的結果是毛細血管通透性增高，血漿中的水分子和低分子物質溢出血管外而形成濕肺。形成影像學上的片狀云霧狀、毛玻璃狀改變。本組病例此類較多，有24例，而此類患者一旦肺循環障礙緩解，濕肺一般在2～7d內消散。

3.2 周圍氣體交換單位（肺泡、毛細血管膜）功能障礙 Ⅰ型上皮細胞與肺毛細血管內皮細胞都屬于氣體交換細胞，在這兩種細胞之下各有一層基底膜彼此緊密相連，氣體交換就是通過此膜進行的。不論何種原因，一旦損傷了此膜，液體都將會漏入到肺間質和肺泡腔內，造成周圍氣體交換障礙，肺泡內液體增加，形成類似大葉性肺炎或肺段肺炎改變表現，同時創側濕肺表現往往較對側要顯著得多。本組此類病例有8例，此類病例的濕肺消散較慢，有1例患者病程長達37d。

3.3缺氧 缺氧可使肺內毛細血管通透性增強，液體外滲至肺間質、肺泡內，但單純缺氧并不能產生濕肺，更不能解釋非創傷側濕肺的原因。通常缺氧發生于三種情況：①通氣-灌注比例失調；②肺動、靜脈血流短路；③因肺泡毛細血管膜改變導致毛細血管內血容量減少，發生氣體交換障礙[3]。

3.4神經因素 神經源性肺水腫產生的原因是肺血管舒縮調節失調所致，在切除動物的交感神經后制造人工胸壁創傷，可不產生濕肺，但同時切除迷走神經即可發生濕肺。因此認為植物神經系統在胸壁創傷后對濕肺形成起著重要作用。本組中有12例顱腦損傷患者病無胸部外傷直接證據，而發生濕肺，結合病史、體征考慮為神經源性濕肺。

由于創傷性濕肺的嚴重程度和范日大小不同，臨床表現有很大的差異，創傷性濕肺與一般的肺水腫形成過程不同，多先有間質性水腫，再有肺泡水腫，其次為胸膜水腫及支氣管血管周圍的\"袖套征\" 和肺門模糊。對創傷性濕肺影像學監測方面X線胸片因其簡單易行、費用低廉，仍是首選的常規手段。

參考文獻：

[1]miller PR，Croce MA，Bee TK，et al.ARDS after pulmonary contusion：accurate meassurement of contusion volume indentifies high-risk patients[J]，J Trauma，2001，5（2）：229-230.

[2]楊衛國.創傷性濕肺的X線診斷[J].中國醫學創新，2010，7（14）：162-163.

[3] 陳學志，劉瑛.創傷性濕肺的CT診斷[J].河北醫藥，2010，16（3）：322-325.

編輯/蘇小梅