28例AECOPD患者有創機械通氣后并發VAP臨床分析

摘要：目的 分析慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者機械通氣治療后并發呼吸機相關性肺炎（VAP）的危險因素、發病特點和病原菌分布及防治措施。方法 通過對我院急診科收治28例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者行有創機械通氣合并呼吸機相關性肺炎臨床資料的分析，探討呼吸機相關性肺炎的病原菌及相關危險因素。結果 治愈15例（53.4%）死亡13例（46.6%）。COPD并發VAP常缺乏典型的臨床表現，感染病原菌以革蘭氏陰性菌為主，混合感染占較高比例，感染細菌對多種抗生素耐藥。營養狀況、合并癥、機械通氣時間、抗生素應用時間、糖皮質激素應用等因素均與VAP的發生有關。結論 COPD并發VAP常缺乏典型的臨床表現，VAP的發生與多種因素有關，感染病原菌復雜、耐藥率高、耐藥譜廣。通過綜合防治措施有助于預防和治療VAP。

關鍵詞：慢性阻塞性肺病急性加重期；有創機械通氣；呼吸機相關性肺炎；病原菌；危險因素

1資料與方法

1.1一般資料

2結果

通過對影響AECOPD行機械通氣發生VAP的相關因素的認識，收集整理相關信息，提出綜合防治措施，能夠最大限度減少和降低AECOPD行有創機械通氣并發VAP的發生率和病死率。

3防治對策

3.1 COPD并VAP的患者多為老年人群，因為機體免疫力低，長期應用抗生素可導致部分耐藥，一旦出現呼吸衰竭需要機械通氣時，往往在短時間內不能停機拔管，所以VAP是很難避免的并發癥，也是重癥監護病房內主要的致死病因，病死率達33%～71%[2]。早期合理經驗性抗生素治療對VAP的預后起著重要作用，以覆蓋革蘭陰性和陽性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染即采用廣覆蓋、降階梯的原則重拳出擊，在用藥48～72h后再次評估患者治療效果及病情發展，一旦治療無效，或回報呼吸道分泌物培養結果，就應該對經驗性抗生素治療進行調整。適當應用鎮靜類藥，盡量保持患者自主呼吸，間歇停機，如果可能就盡快停用，否則插管時間越長，患者機體免疫力越低，引起VAP的幾率更大，預后更差。

3.2慢性阻塞性肺病患者起病緩慢，遷延不愈，多有營養不良，因此適當的補充蛋白，注意靜脈營養和腸內營養結合，給予高熱量、高維生素、高蛋白飲食，提高機體免疫力，及早停用止酸類藥，防止腸內菌群移位，有利于患者的病情恢復，縮短應用呼吸機的時間，減少VAP的發生率。

3.3加強護理

3.4加強病房管理 行氣管插管的患者喪失上呼吸道濕化、溫化、過濾作用，外界環境中的病原菌易引起下呼吸道感染。醫護人員嚴格無菌操作，定期開窗通風、消毒；控制家屬的探視時間和人數，以盡量隔絕不良環境引起患者VAP的發生率。

3.5加強管道管理 呼吸機管道回路及霧化器的污染、冷凝水的反流均可形成氣溶膠直接吸入終末細支氣管和肺泡。故應注意呼吸管道的消毒，及時清除積水杯的液體。

4討論

機械通氣是搶救慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的最主要措施，在應用機械通氣時影響VAP發生的因素較多，總結歸納COPD患者常見引起VAP的因素：

4.1插管的時間越長，引起VAP的機會越大，慢性阻塞性肺病患者病程發展緩慢，多有營養不良，長期應用廣譜抗生素及激素會引起口咽部菌群失調，耐藥病原菌特別是革蘭氏陰性桿菌和真菌在口咽部定植增加，導致反復感染。定時口腔護理，至少2次/d，減少致病菌在口腔、咽部的定居、繁殖，預防細菌向下移行引起下呼吸道感染。

4.2應用抑制胃酸分泌類藥易引起腸道菌群移位、失調，從而增加感染的發生率。早期腸內營養能糾正患者的代謝紊亂，增強機體的抵抗能力，降低感染的發生率。

4.3呼吸機管路系統污染：呼吸機管道回路及霧化器的污染、冷凝水的反流均可形成氣溶膠直接進入終末細支氣管和肺泡。加強管道管理，及時清除積水杯的液體以防肺內感染。

4.4氣管插管或氣管切開相關性損傷：氣管插管或切開破壞患者呼吸道的自然防御功能，微生物更易從口咽部下行進入下呼吸道，使機械通氣并發下呼吸道感染增加。上述的因素都可以使插管應用呼吸機的時間延長，患者的機體免疫力就會逐漸下降，發生VAP的機會就越大。

總之，影響慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者機械通氣治療后并發呼吸機相關性肺炎的相關因素較多，此類患者起病緩慢，遷延不愈，醫療費用大，且死亡率高，應減少VAP的發生，降低死亡率。通過對影慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者機械通氣治療后并發呼吸機相關性肺炎的相關因素的認識，采取一系列的綜合防治措施，能最大限度減少和降低AECOPD患者有創機械通氣時發生VAP的病死率。

參考文獻：

[1]中華醫學會呼吸學分會.醫院獲得性肺炎和治療指南（草稿）[J].中華結核和呼吸雜志，1999，22：20.

[2]汪洪.呼吸機相關肺炎研究現狀[J].實用醫院臨床雜志，2007，4（1）：84-85.

編輯/孫杰