宮腔鏡在婦科的臨床應用現狀

摘要：近年來，隨著婦科微創技術的快速發展，宮腔鏡作為婦科微創技術的重要分支，在婦科疾病的臨床檢查和診療中的作用越來越重要。理清宮腔鏡檢查的適應證，總結宮腔鏡檢查、手術的臨床應用，具有十分重要的現實意義。

關鍵詞：宮腔鏡；檢查；手術；臨床應用

1 宮腔鏡檢查適應證及禁忌證

1.1適應證 絕經前及絕經后異常子宮出血；異常宮腔聲像學所見（B超、HSG等）；診斷或決定能否經宮頸取出粘膜下肌瘤或子宮內膜息肉；探查不孕癥、習慣性流產和妊娠失敗的宮頸管和（或）宮內因素；月經過少或閉經；迷失的宮內節育器定位或試行取出；診斷宮腔畸形、宮腔粘連并試行分離；宮頸管癌和子宮內膜癌的早期診斷。

1.2禁忌證

1.2.1絕對禁忌證 急性和亞急性生殖器官炎癥和盆腔感染[1]；心、肺、肝、腎衰竭急性期及其他不能耐受手術者；近3個月內曾有子宮穿孔史或子宮手術史者。

1.2.2相對禁忌證 大量子宮出血或月經期；欲繼續妊娠者；宮腔過度狹小或宮頸過硬，難以擴張者；宮頸裂傷或松馳，灌流液體大量外漏者；浸潤性宮頸癌；生殖道結核，未經抗結核治療者。

2 宮腔鏡檢查的臨床應用

2.1異常子宮出血 異常子宮出血（AUB）是婦科常見病，約占育齡婦女1/4，嚴重時影響正常生活和工作。包括生育期、圍絕經期及絕經后出現的異常出血，如：月經過多、過頻、經期延長、不規則出血、以及絕經前、后子宮出血。婦科檢查時多無異常發現，B超檢查或盲目診刮也常常誤診或漏診，據報道漏診宮內病變者高達10%～35%；用子宮輸卵管碘油造影（HSG）異常影像來解釋，有30%～50%不確定甚至錯誤。經宮腔鏡檢查所呈現的最常見病變為子宮粘膜下肌瘤、子宮內膜增生和子宮內膜息肉。其次為子宮內膜萎縮和子宮內膜癌。

2.2不孕癥或習慣性流產者 通過宮腔鏡檢查宮頸管和宮腔及雙側輸卵管開口，以發現干擾孕卵著床和（或）發育的病變；同時宮腔鏡直視下行輸卵管插管通液，可了解輸卵管的通暢度。經宮腔鏡檢查發現導致的不孕及習慣性流產的宮內因素有先天性子宮畸形、黏膜下及壁間內突型子宮肌瘤、宮腔粘連、子宮內膜息肉、宮內異物及輸卵管阻塞。

2.3宮腔內異物 各種異常聲像學所見宮腔內異?；芈暬蛘嘉恍圆∽兙鶠殚g接檢查結果，宮腔鏡檢查可為之進行確認、評估、定位，決定能否用宮腔鏡技術取出。經宮腔鏡檢查發現宮內異物有最常見的為宮內節育器（嵌頓、斷片殘留）及胚物殘留，其次為殘留胚骨或子宮內膜鈣化、斷裂的宮頸擴張棒或海藻棒殘留和剖宮產遺留的不吸收縫合線。

2.4宮腔粘連 宮腔粘連是由子宮內膜受損后形成部分或全部粘連的病理現象，90%以上由刮宮引起，主要表現為腹痛、經量減少及閉經、不孕等。在宮腔鏡問世之前，宮腔粘連的診斷依靠病史、體格檢查、試驗室資料和HSG。HSG對于可疑宮腔粘連能判斷宮腔封閉的程度，但不能提示粘連的堅韌度和類型。在宮腔鏡的直視下可排除30%的異常HSG結果，做出終末診斷，是診斷宮腔粘連的金標準。

2.5子宮內膜癌 子宮內膜癌是常見的女性生殖道惡性腫瘤。疑及子宮內膜癌的人群主要是45歲以上圍絕經期和絕經后婦女，為了明確子宮內膜的病變，傳統的方法是診斷性刮宮，可能遺漏位于宮角深部或粘膜下肌瘤后方的小癌灶，據報道10%～35%子宮內膜區域刮不到，難于作出正確的判斷。子宮內膜細胞學涂片有可能提供假陰性結果，尤其是高分化或小的腫瘤。近幾十年眾多資料表明，宮腔鏡檢查直接活檢和病理學檢查45歲以上AUB婦女，是篩查高危人群，早期發現和準確診斷子宮內膜癌及其先兆的最佳方法。

3 宮腔鏡手術的臨床應用

3.1功能失調性子宮出血 功能失調性子宮出血（DUB）是婦科常見病、多發病[2]，傳統的治療方法是激素調節和診斷性刮宮，雖有一定的作用，但由于藥物副作用及停藥后易復發等問題，長期效果一般；而對于頑固性功血的處理方法是子宮切除，手術侵入腹腔，副作用大，術后恢復慢，且費用高，風險大，卵巢功能亦受影響。宮腔鏡下子宮內切除術或子宮內膜去除術破壞子宮內膜全層及其下方2～3mm肌層組織，防止內膜再生，從而達到閉經或月經減少的臨床效果，具有不開腹、損傷小、不影響卵巢功能、保留器官完整性等優點，文獻報道有效率可達80%～90%，因而，宮腔鏡手術成為治療DUB的優選方法。

3.2子宮粘膜下肌瘤切除 子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，在育齡婦女中患病率為20%～25%，多見于40～50歲婦女。其中黏膜下肌瘤約占10%～15%，主要臨床表現為月經過多、經期延長，特點是常合并慢性子宮內膜炎、惡性變的危險較大和出血傾向。傳統的治療方法多以開腹行子宮肌瘤剔除或切除子宮達到治療的目的，但這種手術方式對有生育要求或不愿意切除子宮的女性是一種身體上的損傷和心理上的創傷。宮腔鏡治療粘膜下肌瘤是應用高頻電通過宮腔電切鏡的單極切除黏膜下肌瘤和內突壁間肌瘤的手術。術后月經量明顯減少[3]，仍有生育能力。曾報告24例希望妊娠者，經切除肌瘤后，月經恢復正常，16例懷孕均足月分娩活嬰。

3.3子宮內膜息肉切除 子宮內膜息肉是異常子宮出血與不育癥的主要原因。通常的方法是盲目刮宮，但常遇到無法根治的問題，復發率高。宮腔鏡子宮內膜息肉切除術（TCRP）是采用宮腔鏡環形電極切除子宮內膜息肉及其蒂附著處2～3mm的肌肉組織，有的放矢，并不損傷周圍正常內膜，是治療息肉的最佳方法。據報道：270例宮腔鏡TCRP患者隨訪4年僅4.6%需第二次手術。

3.4子宮縱隔切除 子宮縱隔是最常見的子宮畸形，易發生早產、流產、胎位異常及產后胎盤滯留。在宮腔鏡手術問世前，子宮縱隔均需開腹和切開子宮，患者住院時間長，術后恢復慢，術后3～6個月才可考慮妊娠，子宮有疤痕，妊娠能維持至足月者剖宮產率高，以預防子宮破裂和卵巢、輸卵管及盆腔粘連[4]。子宮縱隔切除術（TCRS）是用宮腔鏡環形電極和針狀電極切開，切除或劃開子宮縱隔組織以達到恢復宮腔正常形態和生育功能目的的手術[5]。TCRS切除的縱隔是較少血管胚胎殘留組織，術時無明顯出血，術后病率低，易被患者接受，術后4w即可考慮妊娠。

3.5分離宮腔粘連 傳統方法采用盲目宮腔探查及擴宮術，臨床效果很不理想。宮腔鏡宮腔粘連分離/切除術（TCRA）在直視下剪除病灶、分離或切除粘連組織[6]，最大限度保留正常子宮內膜組織，以恢復正常宮腔形態及月經周期，從而改善妊娠及分娩結局[7]。

3.6處理宮腔異物 宮內異物殘留是婦科常見病，對于常規取出困難或失敗的病例，臨床處理較為棘手[8]。最常見的是宮內節育器（IUD）殘留和胚物殘留[9]。宮腔鏡可看清宮頸內口和宮腔的方向，避免擴宮所致的損傷以及誤入擴宮所致的隧道，在直視下檢視IUD在宮腔內的形態、嵌入部位及程度等，明確判斷取器的可行性，避免了常規手術盲目性操作所造成子宮及宮內膜的損傷[10]，且手術成功率高，有報道宮腔鏡下取器成功率達100%。

綜上所述，宮腔鏡技術在臨床診斷和治療中已經得到了廣泛的應用，且取得了良好的效果，可以預觀，隨著科學技術的不斷發展，手術技巧的不斷成熟，臨床醫生的不斷摸索總結，宮腔鏡在婦科臨床的應用將會越來越廣闊。

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編輯/哈濤