老年高血壓患者的臨床診治特點

據預測，到2020年，我國65歲及以上老年人口所占比例將達到11.92%，比2000年提高4.96%，屆時每8人中就有一個65歲及以上老年人。根據2002年衛生部組織的全國居民營養與健康狀況調查資料顯示，我國60歲及以上人群高血壓的患病率為49%。高血壓在老年人群中是最常見的心血管疾病，世界衛生組織預測，至2020年，非傳染性疾病將占我國死亡原因的79%，其中心血管疾病將占首位，而高血壓作為一個重要的危險因素參與心血管疾病的發生及發展。所以，對老年高血壓要加強管理，增加知曉率及控制率，從而延緩心血管疾病的發展及獲得更好的預后。而且老年人高血壓在發病機制、臨床表現、治療及預后等方面都具有其特殊性和復雜性，我們更要在臨床中進行個體化治療，以老年患者能獲得最大獲益來作為治療原則和療效的評定[1-4]。

1 老年高血壓的診斷

老年高血壓的診斷應該基于2次或多次訪視時測得的至少3個高的血壓讀數，應該在患者休息5min后處于良好坐姿的情況下測量血壓，必要時應分別測量坐位和臥位的血壓，以排除直立性低血壓，避免漏診。動脈粥樣硬化對于中青年是一種疾病，但對于老年人是自然規律。老年人血管存在正常老化，有可能存在大動脈狹窄，此時高血壓病不易被發現，臨床應分別測量患者左、右上臂血壓，當差別超過10 mmHg時，以較高側血壓為準。老年高血壓的診斷標準及危險分級與年輕人相同。

對老年人進行高血壓初始評估時，建議采集完整的病史，并做體檢、心電圖、基本的實驗室檢查（24h尿微量白蛋白、腎小球濾過率、空腹血糖以及血生化等）及相應的靶器官損害情況（TOD）、并發癥等來評估總的心血管危險性，同時還需排除高血壓的繼發病因[5]。

2 老年高血壓的發病機制

老年患者多伴有動脈粥樣硬化或纖維性硬化，導致大動脈彈性減退，管壁擴張性降低，管腔順應性下降，導致老年人脈壓差增大，而血管內的高血壓可近一步加重動脈的僵硬度，使收縮壓較舒張壓增高更明顯。所以老年人多表現為單純收縮期高血壓。同時在衰老過程中，血管平滑肌對β受體的反應性降低，對α受體的反應卻無明顯變化，導致血管收縮占優勢，同時隨著年齡的增長，動脈硬化的進一步發展，導致外周血管阻力的不斷升高，這也在高血壓的發病中起著一定的作用。同時，老年患者 的外周血管阻力的不斷升高，自主神經調節功能異常、壓力感受器敏感性降低、年齡相關性腎功能減退等均構成了老年患者高血壓的特殊性和治療的復雜性。。

3 老年高血壓的臨床表現特點

老年高血壓中，單純收縮期高血壓是混合型高血壓患者的2倍，收縮壓隨年齡增長而增高，舒張壓降低或不變，脈壓差比收縮壓或舒張壓更能預測心血管事件的發生；老年人壓力感受器敏感性降低及器官不同程度的退行性變，使之血壓波動性大，血壓晝夜節律異常，易發生直立性低血壓；而且，老年高血壓患者多合并糖尿病、血脂異常、動脈粥樣硬化、前列腺肥大、腎功能不全等，這些疾病相互影響，相互促進，且多種藥物相互作用，使老年高血壓的治療更加復雜及多樣化。若血壓長期控制不理想，會加重和加速動脈硬化，發生靶器官損害，收縮壓每升高10～12mmHg或舒張壓升高5～6mmHg，腦卒中的危險增加35%～40%，冠心病風險增加20%～25%。

4 老年高血壓的治療

首先，改變生活方式，包括減重、低鹽低脂飲食、戒煙限酒、適當增加體力活動、保持心態平和。對于患有輕度高血壓的老年人而言，這種干預可能足以將其血壓降至目標水平。 根據專家的觀點，對無并發癥的老年高血壓患者推薦的治療目標是低于140/90 mmHg.對于80歲以上的老年人，若能耐受的話，則應將收縮壓目標值設為140～150 mmHg. 但合并心力衰竭、腎功能不全和糖尿病，一般將血壓降至130/85mmHg，但若合并雙側頸動脈中重度狹窄，則需將血壓控制在一個首先能保證腦有足夠血流量的血壓水平。目前對于>200/100mmHg的老年患者由于發生心血管事件的危險性很高，仍需謹慎降壓是合理的。在抗高血壓藥物治療方面，應該從最低劑量開始，逐步增加，小劑量聯合用藥，直至達到治療目標。血壓高出目標值20/10 mmHg的老年患者通常需要聯用兩種藥物作為初始治療。CCB類降壓藥除了短效的二氫吡啶類藥物外，均為老年人的有效一線降壓藥或為聯合治療方案的組成部分，它不引起糖脂代謝紊亂，降壓效果顯著，可緩解冠狀動脈痙攣，但CCB類降壓藥有負性肌力作用、下肢水腫、引起心率增快等付作用，對未控制的心衰患者需慎用；利尿劑降低收縮壓的作用要優于舒張壓，更適用于老年單純收縮期高血壓的患者或有心衰表現的患者，應用中要注意避免血中鉀含量過低，同時如果伴有高尿酸血癥或痛風的情況，應避免使用這類藥物，吲達帕胺緩釋片不影響血脂及碳水化合物的代謝，一般不影響腎小球濾過率或腎血流量，對血鉀影響也不大；β受體阻滯劑適用于高血壓伴心絞痛、心肌梗死、心衰、快速心律失常、青光眼和懷孕等的患者，但如果有哮喘或周圍血管病的患者就不建議使用該類藥物，而且該類藥物還會影響糖脂代謝，有增加糖尿病發病的風險；α受體阻滯劑適用于有前列腺增生或脂質代謝紊亂的老年患者，但可引起體位性高血壓；血管緊張素轉化酶抑制劑類藥物更適于有胰島素抵抗、糖尿病、左心功能不全、心力衰竭、心肌梗死的患者，同時，其具有的降蛋白尿、抗心室重塑等作用，使糖尿病腎病及冠心病、心功能不全患者能在降壓以外獲的更大的受益，但不可用于孕婦[3]及雙腎動脈狹窄的患者。血管緊張素II受體拮抗劑適用于以上患者但不能耐受ACEI者，同時還可以減少房顫的發生率[6-7]。因大部分老年高血壓患者需兩種或以上降壓藥物聯合治療方能降壓達標，對于存在難治性高血壓的老年人，若無終末器官損害或用藥過度的癥狀，則應疑診為假性高血壓。對于老年高血壓患者，合理選擇降壓藥物以提高降壓的達標率、減少不良反應、保護靶器官已成為學者關注的一個焦點。

綜上所述，老年高血壓患者病情復雜多變且合并疾病多，因各器官的衰老，對各種應激事件的耐受性低，在聯合治療上需考慮藥物間的相互反應、不良反應，根據老年患者的疾病特點來選擇合適的降壓藥來取得最大獲益。同時，針對不同年齡，不同合并疾病的患者，降壓的目標值是不同的，如合并心力衰竭、腎功能不全和糖尿病，應將血壓降至130/85mmHg，對80歲以上的高血壓，若能耐受的話，則應將收縮壓目標值設為140～150 mmHg.對雙側頸動脈狹窄的患者，也需將血壓控制在一個稍高、患者能耐受的水平。

多重用藥、藥物相互作用、不依從治療以及生活質量問題都是制定老年高血壓患者管理計劃時應考慮的重要方面，尤其是因慢性病而聯用6種或6種以上藥物的老年人。

參考文獻：

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[3]中國高血壓防治指南起草委員會.中國高血壓防治指南[J].高血壓雜志，2008，8（1）：94-98.

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[6]王朝暉.老年高血壓患者：復方制劑怎么用[N].中國醫學論壇報：2013-03-25.

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編輯/蘇小梅