新醫改下醫院內部控制存在的問題及對策

楊 莉

（西北婦女兒童醫院財務科，西安 710061）

2014年05月28日，國務院辦公廳發布了題為《深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務》（國辦發〔2014〕24號）的通知，強調了當前公立醫院改革的重點是建立和完善現代醫院管理制度。應該加快推進政府職能的轉變，完善醫院的法人治理結構，落實公立醫院法人主體地位，政府和公立醫院應當合理界定其在人事、資產、財務等方面的責權關系，決策、執行、監督等不相容職務相互分離、相互制衡。同時，建立院長負責制，明確院長選拔任用制度、任職資格和條件，建立問責機制。加快推動公立醫院去行政化，逐步取消公立醫院行政級別，嚴格執行醫院財務會計制度和內部控制制度。

一、醫院內部控制的概念及作用

醫院內部控制，是指醫院為了實現其經營目標，保護各項資產的安全完整，保證醫院財務信息的真實可靠，確保國家相關法律法規的貫徹執行，通過建立和完善醫院內部的一系列制度、方法與措施的總稱。

醫院內部控制在醫院的經營管理中占據著舉足輕重的地位，主要表現在：規范財務部門的各項工作，確保財務信息的真實完整；有效控制醫院的經營活動，糾正失誤和弊端，防止出現偏差；保護醫院各項財產物資的安全完整，防止貪污、盜竊、濫用、毀壞等不法行為；促使醫院管理層和有關人員貫徹執行國家方針、政策，為審計工作提供良好的基礎，降低醫院成本費用，提高醫院的經濟效益和社會效益。

二、醫院內部控制要素

為了進一步提高行政事業單位內部管理水平，規范內部控制，加強廉政風險防控機制建設，根據《中華人民共和國會計法》、《中華人民共和國預算法》等法律法規和相關規定，2012年11月29日，財政部制定了《行政事業單位內部控制規范（試行）》，該《規范》分總則、風險評估和控制方法、單位層面內部控制、業務層面內部控制、評價與監督、附則6章65條，自2014年1月1日起施行。

醫院內部控制要素，與企業內部控制要素基本一致，主要分為以下五部分。

（一）控制環境

控制環境是醫院內部控制要素的基本組成，它提供了醫院的整體框架以及組織紀律，塑造了醫院的文化，并且影響了醫院所有員工對于內部控制的認識程度。控制環境的因素具體包括：誠信的原則和道德價值觀、評定員工的能力、董事會和審計委員會、管理哲學和經營風格、組織結構、責任的分配與授權、人力資源政策及實務。

（二）風險評估

企業在生產經營過程中會面臨來自其內部或是外部的各種風險，隨著我國市場經濟體制以及醫療衛生系統改革的不斷深化，各類醫院正在逐步轉型，醫院在經營過程中也會像企業一樣，面對來自各方的壓力，因此醫院必須對這些風險加以重視，并且正確評估其所面臨的風險，采用適當的措施規避或分散風險，以及動態監控風險的變化，實時采取行動。

（三）控制活動

管理的控制職能是對績效進行衡量與矯正，以確保企業目標以及為實現目標所制定的計劃能夠得以完成。計劃與控制這兩項職能是密不可分的，離開了控制，再完美的內部控制制度也無法得以實施，控制存在于企業經營過程中的任意一個環節，任何階層以及職能中也都離不開控制。

（四）信息與溝通

醫院在其經營過程中，將計算機技術應用于管理所建立的信息系統，是醫院進行信息收集、傳遞以及溝通的主要工具。不僅處理醫院內部產生的信息，同時也與外部進行溝通。通過溝通，員工們不僅了解了自己在醫院內部控制實施過程中所應承擔的責任，同時還能夠與患者、政府有關部門、藥品供應商等一系列利益相關者進行很好的交流。

（五）監控

內部控制系統一旦建立并且運行，其順利實施需要嚴格的監控手段。由特定的人員在特定的時間，對醫院內部控制系統進行評價，既有動態的持續監控，還要做到對于重點環節、重點人員的個別評估，以確保醫院內部控制的有效實施。

三、現階段我國醫院內部控制存在的問題

（一）控制環境不理想，內部控制意識淡薄

首先，內部控制是醫院管理的重要內容，而由于我國醫院的公益性質，醫院長期沒有對成本約束的要求，也不需要追求高額的利潤，醫院享受著國家的各種補貼，長期處于“安逸”的狀態，所以使得醫院有關人員特別是會計人員缺乏內部控制意識，醫院內部控制制度無法有效實施。[1]

長期以來，醫院重視的是其醫療水平的提高，而忽略了財務管理的重要性，醫院內部普遍認為只要醫生具有精湛的醫術，就會有人看病，醫院的收入也就有了保障，而內部控制的實施反而會使辦事手續復雜，影響效率。由此使得內部控制制度成為一紙空文，只是為了應付上級的檢查，甚至有醫院將醫院的預算管理視為內部控制，使其作用大打折扣。

其次，內部控制管理人員缺乏專業素質。醫院內部控制制度的設計、執行以及評價都是通過人來實現的，從業人員的職業素養以及知識水平往往決定了內部控制的實施效果。當前，由于醫院缺乏對內部控制的重視，使得醫院缺乏對內部控制專業人員的培訓和教育，隨著我國經濟形勢的不斷變化，醫療體制改革不斷深化，醫院面臨的內外部環境都發生了深刻的變化，只有持續的繼續教育，才能不斷提升從業人員的專業素養，促使醫院內部控制的有效實施。

同時，會計人員是內部控制的主要執行者，財務部門在醫院內部控制中發揮著巨大的作用。當前，一些醫院的用人機制存在問題，一是會計人員缺乏專業的從業資格，也沒有會計專業職稱，導致會計人員綜合素質不高，弄虛作假的行為時有發生，使醫院財務信息失真，更談不上內部控制的建立以及實施。

（二）內部控制制度不夠完善，缺乏風險評估

目前，我國各醫院均尚未制定健全的醫院內部控制制度，大都是采取財經規則制度代替醫院內部控制制度來實施，以至于我國各醫院在進行實施內部控制時無章可循無法可依，不能夠充分發揮其內部控制制度應有的作用。[2]制度是基礎，只有先建立了規范、完整的制度，相關人員才能遵照制度去執行。

同時，有些醫院的內部控制只是整體指導，缺乏詳細的實施細則，以及制度執行上的約束、激勵機制。[3]例如：各科室職責權限劃分不明確；各類藥品的保管缺乏合理的分類；會計部門做賬不及時，報賬過程問題較多等。這些都使得醫院的內部控制制度成為擺設，無法真正的落實到行動上。而且對于醫院來說，不需要自負盈虧，利潤并不是管理層關注的重點，長此以往，養成了醫院員工的惰性，他們長期處于所謂的“安樂”狀態，對于現今醫院所面臨的各種風險（例如：醫患關系緊張）沒能很好的認識和處理，使醫院的順利發展受到了一定的影響。

（三）監管力度不夠

嚴格的監管是制度得以實施的重要保證。醫院內部控制在實施過程中缺乏有力的監管措施導致了醫院內部控制流于形式。首先是內部審計的缺乏。在我國現行體制下，醫院內部審計弱化，有些醫院甚至沒有設立內部審計機構，同時還有些醫院總會計師同時分管審計部門和財務部門，審計人員依賴醫院發放工資、福利，獨立性較差，更有甚者，一些醫院的審計人員是由一些年齡較大的、無法繼續進行臨床治療的老醫生擔任，內部審計機構沒有起到應有的監督作用。

再者就是外部審計的缺乏。由于醫院所具有的行政性，致使醫院缺乏有效的外部監督，沒有監督，醫院的內部控制各項政策、措施無法落實到實處，個別醫院沒有將不相容職務分離，記賬人員、保管人員都沒有專人專崗，采購員可以兼保管員，重大事項沒有進行集體決策等。由此可見，缺乏嚴格有力的監管機制，再完善的內部控制制度都無法有效實施。

四、優化醫院內部控制的措施

（一）強化醫院全體員工內部控制意識，營造良好內控環境

要從根本上改善當前我國醫院在內部控制方面存在的問題，首先要改變的是全體醫護人員的觀念，通過加強內部控制教育等方式，讓醫院管理人員充分認識到醫院內部控制是保證醫院財務信息準確可靠、經營合法合規、資產安全以及經營戰略順利實現的堅實基礎，是醫院各個單位順暢運行的重要保障。[4]只有思想態度發生轉變，才能營造良好的內部控制環境，為內部控制在醫院的順利實施營造良好的氛圍。

1.強化領導層的內控意識，提高醫院內部控制人員素質。領導層是醫院的靈魂人物，其對內部控制的態度往往決定了整個醫院對于內部控制的態度，只有首先轉變領導層對于內控的態度，強化領導層內控意識，才能轉變其他例如財務人員對于內控的態度。加強醫院領導對于內部控制的重視程度，改變其“輕視管理、重視醫療”的傳統觀念，不斷更新內部控制知識，才能適應現代化管理模式，促進醫院內部控制的良好運行以及醫院整體效益的提高。

2.調動全體員工的積極性，形成全員參與的良好氛圍。管理的本質是管人，內部控制涉及到醫院經營管理的各個方面，每個人既是內部控制的客體，但同時也是內部控制的主體。每個人在醫院里擔任不同的角色，承擔不同的責任，都是內部控制不可或缺的一部分。只有全體員工樹立起強烈內部控制意識，并在其工作中落實內部控制制度，才能保障醫院內部控制的順利實施，實現內部控制目標。

3.加強醫院人力資源建設，強化文化建設。人是管理中最活躍的因素，內部控制的實施依賴于優秀的人才隊伍。醫院應該重視醫院人力資源建設，根據醫院的發展戰略，結合人力資源現狀和未來需求，制定人力資源總體戰略規劃，優化人力資源整體布局，避免人力資源缺乏或過剩，明確人力資源的引進、開發、使用、培養、考核、激勵以及退出等管理要求，制定一套科學的人才引進、任用以及培養機制，將高素質的人才納入到醫院的人才隊伍中，運用全方位的管理人才，定期對員工進行培訓，深化內部控制意識，提高執業能力。[5]

同時，醫院應強化文化建設，培育內部控制文化，將員工利益與醫院利益結合起來，使員工認同醫院文化，營造良好的人文環境，保證醫院內部控制制度的順利實施，強化員工的自律意識，降低違法違紀行為發生的可能。

（二）完善內部控制制度，建立評價與考核機制

根據全面性原則，醫院的內部控制應當涵蓋全體員工，覆蓋醫院各項業務和管理活動，涉及到計劃、決策、執行、監督以及反饋的各個環節。同時，基于重要性原則，對于醫院一些重要事項以及核心環節，應當有具體的實施細則相匹配，使得醫院內部控制能夠有章可循，有則可依。

醫院在構建內部控制制度的過程中，還應該建立完善的評價與考核機制。醫院應當建立一套科學、完整的內部控制實施績效考核體系，盡量將考核指標量化，定期對全體員工進行考核，并將考核結果作為員工晉升或是獎金發放的依據，調動全體員工的積極性，促進內部控制在醫院的順利實施。

（三）內外部監督相結合，實現動態監管

首先，醫院應重視內部審計機構的建立及其獨立性。內部審計是獨立于領導層以及執行層外的獨立監督機構，是內部控制的重要組成部分，通過對內部控制制度建設以及執行過程的動態監督，發現醫院存在的諸如貪污腐敗、職責不清等問題，及時糾正偏差，確保醫院的正常、有序運行。

在加強審計力量建設的過程中，還應引入外部審計的力量。醫院可以借助第三方審計機構在年終對醫院的各項業務進行監督鑒證，強化監管機制，促進醫院內部控制的順利實施。

五、結論

通過分析醫院內部控制的五要素，得出了醫院在內部控制的建立與實施中存在的主要問題：首先是控制環境不理想，內部控制意識淡薄；其次醫院內部控制制度不夠完善，缺乏風險評估：最后就是相關機構以及部門的監管力度不夠。針對于醫院在控制環境、風險評估以及監控方面存在的問題，提出了從強化醫院全體員工內部控制意識，營造良好內控環境；完善內部控制制度，建立評價與考核機制以及內外部監督相結合，實現動態監管三方面改善醫院內部控制現狀的措施，以期促進醫院內部控制的順利實施以及醫院管理水平的不斷提高。

[1]段麗麗.加強醫院內部控制管理探析[J].會計之友，2012(12)：46-47.

[2]孫 紅.現行醫院內部控制中存在的問題及對策[J].財經界，2012(3)：63-65.

[3]陳新友.公立醫院內部控制體系研究[J].財會研究，2013(3)：67-69.

[4]滕兆霞.新醫院會計制度下如何加強醫院內部控制[J].行政事業資產與財務，2014(3)：110-111.

[5]張 朋.公立醫院內部控制環境現狀及優化[J].財務與金融，2012(6)：72-74.