應(yīng)用PDCA循環(huán)改進(jìn)運(yùn)行病歷質(zhì)控的效果

趙禾，李莉娜

清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院，北京100016

應(yīng)用PDCA循環(huán)改進(jìn)運(yùn)行病歷質(zhì)控的效果

趙禾，李莉娜

清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院，北京100016

目的研究PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用在患者運(yùn)行病歷質(zhì)量控制上的效果。方法將該院收治的住院患者1000例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩個(gè)組別。對(duì)照組患者的病歷采用傳統(tǒng)管理模式，試驗(yàn)組采用PDCA管理模式。觀察兩組患者的病歷管控效果，評(píng)估書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。結(jié)果試驗(yàn)組患者病歷＞90分比例（97.6%）高于對(duì)照組（85.2%），＜90分比例（2.4%）低于對(duì)照組（14.8%）；患者病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、完整性評(píng)分均高于對(duì)照組，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。結(jié)論對(duì)于運(yùn)行病歷質(zhì)控工作而言，采用PDCA循環(huán)管理模式效果顯著，能夠提高運(yùn)行病歷質(zhì)量，減少不合格情況，提升書(shū)寫(xiě)內(nèi)涵質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

PDCA；管理模式；病歷質(zhì)控；效果

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的重要因素，關(guān)系到患者接受醫(yī)療服務(wù)水平的高低，其中病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的組成部分[1]。通過(guò)運(yùn)行病歷質(zhì)量，不僅可以看出醫(yī)院管理情況，同時(shí)體現(xiàn)了醫(yī)療人員的工作技能和態(tài)度。為了進(jìn)一步探討PDCA管理模式在病歷質(zhì)控上的作用，選取該院收治的患者進(jìn)行分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的住院患者1000例，納入時(shí)間段為2014年1月—2015年1月，按隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組500例。對(duì)照組中外科患者281例，內(nèi)科患者219例。試驗(yàn)組中外科患者275例，內(nèi)科患者225例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組患者的病歷采用傳統(tǒng)管理模式，試驗(yàn)組患者的病歷采用PDCA管理模式。觀察兩組病歷的管控效果，并對(duì)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。具體操作如下：

1.2.1 計(jì)劃回顧分析問(wèn)題運(yùn)行病歷，總結(jié)發(fā)生原因，主要包括以下幾點(diǎn)[2]：第一，人員因素，例如醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范不熟悉，或者自我保護(hù)意識(shí)不足等。第二，制度因素，例如病歷質(zhì)控人員工作不到位，科室管理制度不完善，監(jiān)管部門(mén)的工作力度不夠等。第三，程序因素，例如病歷模板不同，缺乏實(shí)用性、人性化等。根據(jù)這些原因制定對(duì)應(yīng)的改進(jìn)措施。

1.2.2 實(shí)施第一，在人員因素上，組織醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展病歷質(zhì)量教育活動(dòng)，一是要學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，并通過(guò)考核的方式檢查學(xué)習(xí)成果；二是學(xué)習(xí)法律知識(shí)，增強(qiáng)工作積極性和責(zé)任心[3]。第二，在制度因素上，完善病歷質(zhì)量控制制度，建立三級(jí)質(zhì)控體系:第一級(jí)，各個(gè)治療小組全面管理病歷質(zhì)量；第二級(jí)，科室內(nèi)組建質(zhì)控小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，分配組員的職責(zé)；第三級(jí)，組建質(zhì)控管理辦公室，由醫(yī)務(wù)處牽頭，選擇科室負(fù)責(zé)人作為成員[4]。第三，在程序因素上，管理工作中不斷完善病歷項(xiàng)目，可以借鑒其他醫(yī)院病歷模板中的優(yōu)點(diǎn)，并提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

1.2.3 檢查一是科室自查，科室內(nèi)二線醫(yī)師負(fù)責(zé)定期檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量，做好病歷自查記錄。及時(shí)對(duì)一線醫(yī)師的錯(cuò)誤進(jìn)行糾正；二是科室間互查，醫(yī)務(wù)處定期組織院內(nèi)專家檢查試驗(yàn)組相關(guān)科室的病歷運(yùn)行質(zhì)控，督查問(wèn)題和存在的隱患，要求科室醫(yī)務(wù)人員在期限內(nèi)整改；三是上級(jí)檢查，醫(yī)務(wù)處每月監(jiān)督質(zhì)控管理的各個(gè)執(zhí)行環(huán)節(jié)，并檢查病歷自查本提出意見(jiàn)和建議，匯總后提交給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)[5]和進(jìn)行相應(yīng)扣款。

1.2.4 反饋一方面科室內(nèi)部組織學(xué)習(xí)整改，分析檢查結(jié)果，找出問(wèn)題原因，及時(shí)改正；另一方面借鑒其他試驗(yàn)組科室成功經(jīng)驗(yàn)，積極改進(jìn)不足，提高運(yùn)行病歷質(zhì)量，提升病歷內(nèi)涵；同時(shí)，執(zhí)行獎(jiǎng)懲機(jī)制，與獎(jiǎng)金掛鉤，提高優(yōu)秀病歷書(shū)寫(xiě)積極性。從而回到計(jì)劃階段，如此循環(huán)操作。培訓(xùn)，整改，內(nèi)涵內(nèi)容更有意義。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

本次研究統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0軟件，其中管控效果作為計(jì)數(shù)資料，使用[n（%）]表示和χ2檢驗(yàn)；質(zhì)量評(píng)分作為計(jì)量資料，使用（±s）表示和t檢驗(yàn)。P＜0.05說(shuō)明對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管控效果比較

試驗(yàn)組患者運(yùn)行病歷＞90分率高于對(duì)照組、＜90分率低于對(duì)照組，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組在病歷管控效果上的比較[n(%)]

2.2 書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)分比較

由數(shù)據(jù)結(jié)果可知，試驗(yàn)組患者病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、完整性評(píng)分均高于對(duì)照組。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組在病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)分上的比較[分，(±s）]

表2 兩組在病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)分上的比較[分，(±s）]

組別規(guī)范性完整性試驗(yàn)組（n=500）對(duì)照組（n=500）tP 96.1±3.0 93.5±2.4 15.132＜0.01 92.6±4.7 89.7±4.3 10.179＜0.01

3 討論

PDCA管理模式，指的是計(jì)劃、實(shí)施、檢查、反饋的循環(huán)管理方法，通過(guò)持續(xù)的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題來(lái)提高工作質(zhì)量[6]。相關(guān)調(diào)查顯示，目前的醫(yī)療工作中，因病歷因素帶來(lái)的醫(yī)患矛盾屢見(jiàn)不鮮，不僅不利于患者的臨床治療，也影響到醫(yī)院的長(zhǎng)久發(fā)展。

將PDCA管理模式應(yīng)用在病歷質(zhì)控上，能夠?qū)崿F(xiàn)有機(jī)結(jié)合，一方面解決了病歷運(yùn)行管理中的實(shí)際問(wèn)題，同時(shí)也有利于病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提升，可以將其作為醫(yī)護(hù)人員績(jī)效考核的新指標(biāo)[7]。該研究結(jié)果顯示，500例試驗(yàn)組患者＞90分病歷占比97.6%，高于對(duì)照組的85.2%；＜90分只有2.4%，低于對(duì)照組的14.8%，和陳軼的研究數(shù)據(jù)相近[8]。在書(shū)寫(xiě)質(zhì)量上，規(guī)范性評(píng)分為96.1分，完整性評(píng)分為92.6分，均高于對(duì)照組的93.5分、89.7分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)PDCA方法，對(duì)提升運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)涵也有幫助，尤其表現(xiàn)在首程的鑒別診斷，疑難病例討論中，病歷內(nèi)涵有很大提升。

綜上，對(duì)于病歷質(zhì)控工作而言，采用PDCA循環(huán)管理模式效果顯著，能夠提高病歷質(zhì)量，提升病歷內(nèi)涵，值得推廣應(yīng)用。

[1]季芳.應(yīng)用PDCA循環(huán)改進(jìn)病歷質(zhì)控[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(2):37-39.

[2]徐惠容.PDCA循環(huán)管理在住院病歷的應(yīng)用[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2013,19(10):1542-1545.

[3]華秀鳳,許金美,鄔亞紅,等.PDCA循環(huán)結(jié)合層級(jí)管理在護(hù)理病歷質(zhì)控中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,7(22):11-13.

[4]尤秀芝.PDCA循環(huán)在終末病歷護(hù)理記錄質(zhì)控中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)[J].醫(yī)藥前沿,2013,30(26):382-383.

[5]穆攀偉.采用PDCA法確定目標(biāo)督促執(zhí)行檢查反饋提高病歷質(zhì)量[J].高校醫(yī)學(xué)教學(xué)研究,2014,4(3):12-14.

[6]王素美.運(yùn)用PDCA循環(huán)管理提高重癥護(hù)理記錄質(zhì)量[J].淮海醫(yī)藥,2005,23(5):397-398.

[7]香燕,王育合.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中病歷評(píng)估要點(diǎn)及持續(xù)改進(jìn)[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2015,12(2):152-154.

[8]陳軼.PDCA循環(huán)法在中醫(yī)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2013,19(20):44-46.

Application of PDCA Circulation to Improve the Effect of Quality Control of Medical Records

ZHAO He，LI Li-na
The first affiliated hospital of Tsinghua university，Beijing 100016 China

ObjectiveTo study the effect of PDCA management mode on the quality control of medical records.Methods1000 cases of hospitalized patients were randomly divided into two groups.The control group used the traditional management mode,the experimental group used PDCA management model.To observe the effect of medical records management and control of the two groups,and to evaluated the quality of writing.ResultsExperimental group medical grade a rate (97.6%)was higher than that of the less 90 group(85.2%),the less 90 group rate(2.0%)was lower than that in control group(9.0%);medical record writing standard,complete score is higher than that of the control group,sharp difference.P＜0.05,with statistical significance.ConclusionFor the medical record quality control work,the significant effect of PDCA management mode,can improve the rate of grade medical records,reduce unqualified records,improve the quality of writing,worthy of promotion.

PDCA;Management Mode;Quality Control;Effect

R19

A

1672-5654(2015）05(b）-0100-02

2015-02-16）

趙禾(1986-)，女,山東人，碩士，九級(jí)職員，研究方向：醫(yī)療質(zhì)控。