新疆某三甲醫院2014年病案質量情況分析

張雪娟，聶靜，劉金寶

1.新疆醫科大學公共衛生學院，新疆烏魯木齊830001；2.新疆維吾爾自治區人民醫院質控科，新疆烏魯木齊830001

新疆某三甲醫院2014年病案質量情況分析

張雪娟1，聶靜2，劉金寶1

1.新疆醫科大學公共衛生學院，新疆烏魯木齊830001；2.新疆維吾爾自治區人民醫院質控科，新疆烏魯木齊830001

目的加強病案質控，提高醫院管理水平，減少醫療糾紛。方法采用回顧性研究方法對醫院2014年終末病案質控資料進行統計分析，分析病案缺陷原因及對策。結果2014年病案缺陷率為2.20%；缺陷項目中，病程記錄缺陷最多，其次是輔助檢查及醫囑和病案首頁。結論應加強思想教育，強化法律意識，加強病歷書寫基本功的培訓，重點抓環節質控，減少病案缺陷的發生，從而提高病案質量。

病案質量；質控；對策

病案是醫務人員對患者實施檢查、診斷、治療與護理等醫療活動過程中獲得的有關資料，是臨床教學、醫療、科研的重要檔案資料，也是處理醫療糾紛、醫療保險、傷殘和司法鑒定等的重要依據[1]。病案管理是醫院管理的基礎[2]，病案質量控制是病案管理工作的重要環節。通過對終末病案質控資料的分析，了解醫院病案質量現狀，為醫院科學管理提供依據，從而進一步提高病案質量和醫療質量。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于新疆某三甲綜合醫院2014年終末病案質控資料，共查出缺陷病案2 270份，收集責任科室、責任醫師、病案缺陷項目等信息。資料來源真實可靠。

1.2 方法

病案科質控工作人員按照醫院制定的《住院病歷質量評價標準》對每份出院病案進行質量檢查，并將缺陷病案的病案號、出院科室、主管醫師、缺陷項目、扣分情況、病案定等、質控人員姓名、質控日期等信息詳細記錄；對于有爭議的病案，由質控人員及專家討論確定。采用回顧性研究方法對2014年終末病案質控資料進行分析，一般資料采用描述性分析，獨立樣本資料率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病案缺陷情況

2014年共質控出院病案103 064份，缺陷病案2 270份，缺陷率2.20%；缺陷項目中，病程記錄缺陷最多，占50.70%，其次是輔助檢查及醫囑和病案首頁，分別占20.79%和16.48%，病案缺陷項目構成見表1。

表1 病案缺陷項目構成

2.2 病案缺陷項目情況

在缺陷項目中，缺醫師簽字是最主要的問題，占43%，其次是檢查報告單問題，占20.57%，病案缺陷項目明細構成,見表2。

表2 病案缺陷項目明細構成

3 討論

3.1 原因分析

①思想不夠重視在缺陷項目中，缺醫師簽字是最主要的問題。尤其是各類知情同意書，在和患者談話后，醫患雙方均需簽字，這也是對醫師的自我保護。個別醫師對病案質量的重要性認識不足[3]，工作不夠細致，導致病案書寫問題較多。

②拷貝現象嚴重實施電子病歷后，醫師過度依賴電子模板，僅用簡單的復制粘貼操作，導致病程記錄簡單、重復，如不認真核查，常出現一些低級錯誤，如男性有月經史，左右側病變不分等。

③科室三級質控不到位，病歷一般由低年資醫師書寫，上級醫師有檢查、修改病歷的責任，每個科室都設有質控醫師對所有出科病歷進行檢查。由于科室周轉加快，醫師工作量大、科室重視不夠等多方面原因，三級質控流于形式，未能發揮其監督作用。各級醫師對病歷要求不嚴，上級醫師不認真審閱，盲目簽名。

3.2 對策探討

①加強思想教育和法制宣傳，經常組織醫務人員學習相關法律法規，強化法律意識，從法律的角度認識病案的重要性；從思想上強化醫師的自我保護意識。應實事求是、認真客觀地記錄全部病情，以保證患者的合法權利，也保護醫務人員的自身合法權益[4]。

②加強病歷書寫培訓，對臨床醫師、進修生、實習生進行病歷書寫規范的培訓[5]，使醫護人員養成規范書寫病歷的習慣。定期與病案錯誤較多的醫護人員和科室進行溝通、指導。每年進行病案展覽及病案質量評比，將醫師每年的病案缺陷情況與年底評優、晉升職稱等掛鉤。

③加強醫療糾紛防范教育，定期組織全院人員進行“醫療糾紛、醫療事故案例分析”講座，就病歷書寫有誤引起醫患糾紛的病例展開分析討論，強化醫務人員對加強病案書寫重要性的認識[6]，從而加強醫療糾紛的防范，保障醫療安全。病案質控工作人員主動對手術科室等重點科室、轉科病案及經常出現病案缺陷的醫師進行有針對性的監督和指導，減少病案缺陷。

④加強環節質控。該院接收來自全疆各地的各族患者，外地患者較多，絕大多數患者出院病案未經終末質控就被復印，病歷書寫不認真為醫療糾紛埋下了隱患；此外，病案信息，尤其是病案首頁信息的錯誤將直接影響患者的報銷，給患者帶來不必要的麻煩。因此，有必要將質控的重點放在環節質控上[7]，抓病案形成的各個環節，強化科主任、主治醫師、經管醫師在病案形成中的責任和自我監督意識，發現問題及時修改。

⑤健全病案質控體系。病案管理是醫院管理的重要一環，而病案質控工作更是病案管理的重要組成部分。只有加強病案質控管理工作，完善醫院病案管理的制度化、程序化、標準化，才能實現病案高質量要求，杜絕因病案工作引起的醫療糾紛。病案質控工作人員也要經常的參加各種專業及相關法律法規的培訓，強化法律意識，提高專業素質，提高病案質控的質量。

病案是重要的醫療信息資源，更是評價醫院醫療質量、安全與綜合管理的依據之一。在醫療糾紛中敗訴的醫方多數都存在病歷質量問題。而手術科室又是醫療糾紛的高發科室。因此管理部門有針對性地加強運行病歷質量的實時監控，及時提出和解決存在的隱患和問題，對于保障醫院醫療質量和安全的持續改進和發展具有舉足輕重的作用。

[1]周詩國，徐計鵬.遲歸病案分析[J].中國病案，2014，15(12)：4-6.

[2]曹永斌，胡蘭.整形美容專科醫院門急診病案存在的問題與整改措施[J].中國病案，2014，15(12)：8,20.

[3]曾程慧，陳才壽，張敏.PDCA循環法在病案管理中的應用[J].中國病案，2015，16(5):10-12.

[4]孫玉昕.規范病歷書寫確保病案內涵質量[J].中國病案，2014，15 (12)：15-16.

[5]劉杰，李小玲，張雷.某軍隊醫院病歷質量管理體系的構建[J].中國病案，2015，16(5):14-16.

[6]方樺，黃碧波，趙小佳.內科住院病案書寫質量調查分析[J].中國病案，2014，15(9):19-21.

[7]劉小雅.PDCA循環提升病案首頁信息質量[J].中國病案，2014，15(5)：12-13.

Analysis of the Medical Record Quality in the Hospital in Xinjiang in 2014

ZHANGXue-juan1，NIE Jing2，LIUJin-bao1
1.School of Public Health,Xinjiang Medical University,Urumchi,Xinjiang,830011 China；2.Quality Control Division,People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumchi,Xinjiang,830001 China

ObjectiveTo strengthen medical record quality control,improve the level of hospital management,reduce medical disputes.Methods2014 terminal by adopting the method of retrospective study on hospital medical record quality control data statistical analysis,analyse the reason of medical record defects and countermeasures.Results2014 medical record defect rate is 2.20%;Defects in the project,the course record defects most,followed by the auxiliary examination and the doctor's advice and the medical record home page.ConclusionWe Should strengthen the ideological education, strengthen the legal consciousness,strengthen medical record writing basic skill training,highlight the link quality,reduce the occurrence of medical record defects,thus improve the quality of medical record.

The quality of medical record;Quality control;Countermeasures

R19

A

1672-5654(2015）05(b）-0189-02

2015-02-12）

張雪娟（1981-），女，四川廣安人，本科，病案管理主管技師，主要從事病案管理工作。

劉金寶（1956-），男，江蘇徐州人，碩士，教授，博士生導師，主要從事衛生事業管理和衛生經濟研究。