脆性糖尿病32例臨床分析

張盡紅

河南省輝縣市人民醫院內分泌科, 河南新鄉 453600

脆性糖尿病32例臨床分析

張盡紅

河南省輝縣市人民醫院內分泌科, 河南新鄉 453600

目的 探討如何提高脆性糖尿病的管理,降低低血糖和酮癥酸中毒的發生；方法 通過對近5年收治的脆性糖尿病患者從臨床特點、胰島素用量、血糖情況、低血糖發生情況等多方面進行綜合回顧性分析；結果 經甘精胰島素注射液(賽諾菲安萬特公司)1次/d睡前聯合多次餐時胰島素類似物(門冬胰島素注射液 丹麥諾和諾德公司)餐前皮下注射治療,所有患者治療后空腹血糖、餐后2 h血糖、凌晨3點血糖均較治療前明顯好轉,胰島素日用劑量、血糖波動幅度及低血糖發生率明顯低于治療前,差異具有統計學意義(P<0.01)；結論 應用甘精胰島素注射液聯合多次餐前門冬胰島素注射液皮下注射治療,可以明顯減少低血糖和酮癥酸中毒的發生,適用于脆性糖尿病治療。

脆性糖尿病；甘精胰島素；門冬胰島素

脆性糖尿病是由于患者體內胰島素分泌絕對不足,相應的升糖激素如胰高血糖素、腎上腺素等不能根據體內的血糖水平進行調整,從而使患者的血糖時高時低,容易發生低血糖和酮癥酸中毒兩極分化的特點,嚴重者可威脅患者的生命。脆性糖尿病多見于1型糖尿病和病程過長胰島B細胞功能近乎衰竭的晚期2型糖尿病患者。如何使脆性糖尿病患者血糖穩定已成為臨床糖尿病醫生比較棘手的一個難題。現將該院近5年收治的脆性糖尿病患者32例回顧分析,結合患者的臨床特點、血糖監測、胰島素日用量、低血糖發生率、血糖波動幅度等進行總結,并結合相關文獻分析,提出脆性糖尿病患者的治療用藥及注意事項,以提高脆性糖尿病患者的管理水平,降低糖尿病急危重癥的發病率和死亡率。

1 臨床資料

2010年1月—2015年1月在該院內分泌科共收治脆性糖尿病患者32例,診斷均符合潘長玉等教授在2版《實用內分泌學》提出的脆性糖尿病的診斷標準。其中1型糖尿病24例,2型糖尿病8例。男性8例,女性24例。年齡14～70歲,病程8～25年。所有患者均伴有不同程度的急慢性并發癥。其中14例伴有明顯的腹痛、惡心、嘔吐、呼吸深快,12例合并糖尿病眼底病變,16例合并糖尿病腎病,其中腎功能不全8例,26例消瘦,6例合并尿潴留、神經性膀胱,4例胃癱,4例合并糖尿病性壞疽。既往用藥：口服降糖藥物8例,預混胰島素2次/d皮下注射的18例,胰島素多點皮下注射的6例。

2 方法

對所有入院患者均停用原用的降糖藥物,根據是否合并糖尿病酮癥酸中毒及患者進食情況予以分別對待。對酮癥酸中毒及胃腸道癥狀重不能進食的患者在補液、糾正電解質紊亂和酸堿失衡的同時予以小劑量胰島素(0.1u/kg/h)持續靜脈滴注,每2 h監測電子血糖,每4 h監測電解質及尿酮體。待尿酮體轉陰及能正常進食后減少每日補液量改為甘精胰島素注射液(賽諾菲安萬特公司)1次/d睡前皮下注射和門冬胰島素注射液(丹麥諾和諾德公司)三餐前皮下注射。能正常進食者直接予以甘精胰島素注射液睡前皮下注射和門冬胰島素注射液三餐前皮下注射。全部患者均由科室專職護士皮下注射胰島素。甘精胰島素注射液統一臀部外側皮下注射,門冬胰島素注射液統一腹部(臍周外5 cm)皮下注射。每日用達樂血糖儀5～7次監測患者空腹血糖、餐前及餐后2 h血糖、凌晨3點血糖。甘精胰島素注射液起始劑量為0.2U/kg/d,1次/d晚上睡前皮下注射,根據空腹血糖結果每次增減1～4u。原應用預混胰島素的糖尿病患者改為甘精胰島素注射液睡前皮下注射時起始劑量在全天中效胰島素總劑量基礎上稍加減。胰島素多點皮下注射患者原基礎胰島素為甘精胰島素注射液者起始劑量根據入院時患者情況稍作加減。原基礎胰島素為重組人中效胰島素者改為甘精胰島素注射液日1次睡前皮下注射,用量為原中效胰島素劑量增加6～8U,同時減少白天餐前短效胰島素的劑量。門冬胰島素注射液每餐起始劑量為4～6 u,注射后無需等待即可進食。根據注射胰島素時患者的餐后2 h血糖或下一餐前血糖結果調整胰島素劑量,每次增減2～4 u。如患者夜間容易出現低血糖,而白天整體血糖高時將甘精胰島素注射液由每晚睡前皮下注射調整為早上7點皮下注射。同時開展糖尿病知識宣傳教育,囑患者少食多餐,避免情緒波動。目標血糖值控制在空腹血糖5～8 mmol/L左右,餐后血糖10～13 mmol/L,夜間血糖不低于5 mmol/L。

表1 治療前后血糖控制情況(mmol/l()

表1 治療前后血糖控制情況(mmol/l()

組別空腹血糖早餐后2 h血糖午餐后2 h血糖晚餐后2 h血糖凌晨3時血糖治療前15.2±2.921.5±1.919.6±2.116.7±2.013.2±5.6治療后7.6±2.410.2±2.211.3±2.310.9±1.88.9±1.4

表2 治療前后胰島素日用劑量及血糖波動情況()

表2 治療前后胰島素日用劑量及血糖波動情況()

組別胰島素日用量u低血糖的發生率%樣本標準差(SD)極差(Δ)治療前42.7±4.58.3±1.15.1 ± 1.47.9 ± 1.3治療后32.5±5.05.3 ±1.33.4 ± 1.04.9 ± 0.8 P < 0.01< 0.01< 0.01< 0.01

3 結果

所有患者治療后空腹血糖、餐后2 h血糖、凌晨血糖均較入院前明顯好轉,胰島素日用劑量、血糖波動幅度及低血糖發生率明顯低于治療前。統計學方法均采用SPSS 11.5統計學軟件包,計量資料以x ± s表示,治療前后相比采用t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

治療前后末梢血糖變化比較 P<0.01

治療前后日胰島素用量及血糖波動情況比較P<0.01

4 討論

脆性糖尿病常見于胰島素絕對缺乏的1型糖尿病,也可見于病史長胰島B細胞功能近乎衰竭的2型糖尿病患者。這類患者完全依賴外源性胰島素控制血糖,胰島素劑量的微小變化就可以引起患者體內血糖的劇烈波動,即便在飲食量、運動量、胰島素劑量恒定的情況下,病情也極不穩定,很容易出現血糖忽高忽低大幅度波動,以致低血糖與糖尿病酮癥酸中毒交替發生。所以脆性糖尿病患者的血糖很難控制,治療不當可危及患者生命。對此類患者相關文獻大多建議應用基礎胰島素治療。我院結合脆性糖尿病的臨床特點,結合各型胰島素的特性、作用時間,應用甘精胰島素注射液(賽諾菲安萬特公司)睡前皮下注射和門冬胰島素注射液(丹麥諾和諾德公司)三餐前皮下注射治療,結果發現治療后患者的血糖波動幅度明顯減少(P<0.01),日胰島素使用劑量明顯減少(P<0.01),低血糖發生率明顯下降(P< 0.01)。考慮與以下因素有關：

①甘精胰島素(又稱為長效胰島素類似物),可作用24 h,平穩無峰,1次/d,注射時間靈活。低血糖發生率低。再聯用小劑量的、低血糖發生率低、注射后不需等待30 min即可進食的門冬胰島素注射液(丹麥諾和諾德公司)三餐前皮下注射,可以模擬生理性的胰島素分泌模式。在基礎胰島素和餐時胰島素的雙重作用下,患者的空腹血糖及餐后血糖均可有效控制,避免了低血糖及糖尿病酮癥酸中毒的交替發生。而預混胰島素為短效和中效胰島素的混合制劑,作用時間長達8～10 h,雖2次/d注射方便,但注射后患者需等待30 min才能進餐,且有明顯的峰值,所以體內胰島素濃度極不穩定,對完全依賴外源性胰島素控制血糖的脆性糖尿病患者因體內胰島素濃度極不穩定容易出現血糖大幅度的波動,引起低血糖或酮癥酸中毒的發生。還有該類患者大多病程長,多合并抑郁癥及記憶力障礙,有時患者出現注射后因某種因素進食減少或記憶力下降導致遺漏注射和重復注射,也是引起低血糖及糖尿病酮癥酸中毒的交替發生的因素之一。所以甘精胰島素注射液聯合門冬胰島素注射液多次皮下注射更適用于血糖難以控制的脆性糖尿病患者。

②生活規律,少食多餐,避免每次多食及進食含糖量高的碳水化合物。少食多餐制可降低脆性糖尿病患者日內血糖峰值,進而避免高血糖和低血糖的大幅度波動。

③遵循指南,制定個體化治療方案。2013新版指南強調對糖尿病患者應因人而異,對高齡、病程長、并發癥重、預期壽命有限的患者血糖不宜嚴格控制,脆性糖尿病患者大多符合上述特點。本組患者空腹血糖保持在8mmol/L左右,餐后2 h血糖10～13mmol/L,夜間血糖不低于5mmol/L,有效的避免了嚴重低血糖的發生。

④胰島素注射根據胰島素種類不同選擇不同的注射部位,如本組患者餐時胰島素類似物統一腹部皮下注射,便于胰島素起效迅速方便患者及時進餐,甘精胰島素注射液統一臀部外側注射可減慢藥液吸收速度進而延長胰島素作用時間,避免低血糖發生。注射筆用針頭一次性使用,避免注射部位不同所致吸收差異及一次性胰島素筆用注射針頭多次重復使用所致劑量偏差引起的血糖波動。

⑤定期普及糖尿病知識教育,使患者正確認識糖尿病的自然病程,克服胰島素治療的不良情緒,樹立良好的心態,提高了患者治療的依從性及自我管理能力,避免了焦慮、自暴自棄等情緒不穩定因素所致的血糖波動。

由此可見,甘精胰島素注射液聯合短效胰島素類似物門冬胰島素注射液多次皮下注射更適用于脆性糖尿病患者的治療。不足之處為治療不方便,注射次數多,經濟花費增加。

[1] 劉新民.《實用內分泌學》[M].2版.北京:人民軍醫出版社,1997：356-357.

[2] 徐晶晶,黃曉萍.《住院脆性糖尿病患者的管理》,實用臨床醫藥雜志[J].2010,14(22)：60-61.

[3] 毛紅仙.《脆性糖尿病的臨床診治》,中國高等醫學教育[J],2012(6)：131-132.

[4] 趙虹,榮慶.《脆性糖尿病的治療》.實用糖尿病雜志[J].2011(6)：62.

R587

A

1672-4062(2015)06(b)-0164-02

2015-03-12)

張盡紅(1970.12-),女,河南新鄉輝人,大學本科,副主任醫師,研究方向：臨床內分泌及代謝性疾病。