基于互聯網糖尿病綜合管理平臺的開發與實現

劉金萍，曹建勛，張菊霞，張鳳娃，韓琳

1.寧夏醫科大學研究生院護理學院,寧夏銀川 750004；2.甘肅省人民醫院護理部,甘肅蘭州 730000

基于互聯網糖尿病綜合管理平臺的開發與實現

劉金萍1，曹建勛2，張菊霞2，張鳳娃2，韓琳2

1.寧夏醫科大學研究生院護理學院,寧夏銀川 750004；2.甘肅省人民醫院護理部,甘肅蘭州 730000

目的 通過現代化的通訊技術(互聯網)建立糖尿病綜合管理平臺,實現對糖尿病患者連續、無縫化管理。方法通過糖尿病綜合管理團隊、計算機工程師、專業網絡公司的協作,建立糖尿病綜合管理平臺。結果 為糖尿病患者提供在線的健康教育、專家咨詢、定時提醒、雙向轉診的功能。為糖尿病健康管理團隊提供健康管理的相關信息和輔助決策技術。結論 有助于更直接、有效、全面、系統地進行糖尿病患者的健康管理。

糖尿病患者;互聯網;綜合管理平臺

隨著互聯網時代的發展,互聯網的經濟、實用、便捷、快速的特點已被眾多的糖尿病管理者所發現。建立基于互聯網的糖尿病綜合管理平臺,即可以解決目前糖尿病患者門診、住院部管理中存在的醫務人員工作繁重,沒有時間進行有效的健康教育問題。同時解決糖尿病患者管理中斷,缺乏連續性的問題。也可以為糖尿病綜合管理團隊持續提供患者的信息,為臨床決策提供可靠依據。因此我院在糖尿病綜合管理團隊、計算機工程師、專業網絡公司的協作下,建立了基于互聯網的糖尿病綜合管理平臺。

糖尿病綜合管理平臺主要包括五大模塊,基礎數據庫、雙向轉診平臺、專家會診平臺、糖尿病知識閱覽平臺、糖尿病患者管理平臺,本平臺旨在讓糖尿病患者、糖尿病醫師以及糖尿病管理者通過便捷的網絡聯系方式,就可以實現收集資料、雙向轉診、專家咨詢、糖尿病知識的獲得以及糖尿病患者的健康管理,減輕了患者反復奔波于醫院而造成的經濟及身體負擔(圖1）。

1 基礎數據庫

主要包括糖尿病患者,糖尿病家族人群數據庫:(1)糖尿病患者數據庫主要包括①基線資料②體格檢查③生化指標④治療用藥⑤自我管理⑥慢性并發癥、急性并發癥的情況。在該數據庫中,設定了各參考值報警的上下限,如空腹血漿葡萄糖水平低于3.9 mmol/L,系統會自動顯示報警提示,以便于患者、家族人群、專科醫師、糖尿病管理者及時發現異常情況,及早給與處理,減少并發癥及惡性事件的發生。患者日志可以記錄患者血糖監測、體重、腰圍、腹圍、血脂變化的持續信息。糖尿病綜合管理團隊可以通過瀏覽網頁,及時發現患者病情變化的信息,提供可靠的指導。

(2)糖尿病家族人群管理數據庫①基線資料②體格檢查③生化指標。

2 雙向轉診平臺

該平臺設立了嚴格的縱向轉診與橫向轉診管理方案,縱向轉診是指上下級醫院的轉診,橫向轉診是指級別相同的綜合醫院、綜合醫院與專科醫院之間的轉診[1]。制定了轉診的流程以及雙向轉診的電子表格 ,以縱向轉診為切入點,把綜合醫院,社區衛生服務機構,糖尿病患者三者緊密連接。使糖尿病患者的管理達到早預防、早診斷、早治療。對于病情相對穩定,未發生急性或者慢性嚴重并發癥的患者,在社區以及家庭接受日常的保健護理及常規的藥物治療。對于病情較重,有急性或者慢性嚴重并發癥的患者需要積極轉診到綜合醫院接受專科治療與護理。社區工作人員應該嚴格地掌握轉診的工作流程,及時在網絡上填寫轉診申請表并與綜合醫院取得聯系,綜合醫院在接受轉診申請的同時,積極的做好準備工作,并安排專科醫師與專科護士接診病人。達到糖尿病管理的持續性、可及性及綜合性。

3 專家會診平臺

建立了糖尿病綜合管理團隊,為患者提供全方位的綜合管理。患者及其家族人群可通過現代化的通訊工具(例如；電子郵件、網絡日記、網絡留言板塊、微信、QQ留言板塊[2]),可根據患者的愛好選擇相應的方式。如果為老年人,對現代化的通訊技管理的相關知識。達到病人足不出戶就可以完成以前必須去門診才能達到的水平,既節省了時間又避免了體力消耗,同時節省了醫療成本。如果在非工作時間,病人以及家庭聯絡員可通過網絡留言板塊,把需要解決的問題留言在網絡上,我們的平臺可通過自動提示的功能及時提醒各位專家,隨時隨地的為病人提供咨詢,解決病人的問題,以達到糖尿病的無縫化管理。減少并發癥,提高病人的生活質量[3]。

4 糖尿病知識閱覽平臺

該平臺收集了糖尿病相關知識,制作成各種模塊,如PPT、文字版、教育同伴講故事。以方便患者及家族人群在任何時間、任何地點都能閱覽糖尿病相關知識,及時發現自身存在的問題,并用專業知識解決問題,如果病人的問題超出了我們平臺知識的范圍,此平臺還設立了與糖尿病知識網、百度、谷歌的自動鏈接功能,只要輸入需要解決的問題,網絡會在最短的時間內給予病人最好的解決方案,以達到隨時隨地解決問題,幫助患者建立個體化的管理目標,結構化的教育模式,減緩糖尿病的發展進程,減少并發癥,提高病人的生活質量。

圖1 研究的路線圖

5 糖尿病患者及其家族人群管理平臺

對于糖尿病患者和處于高風險因素條件下的家族成員,綜合管理平臺可通過自動跳轉的功能[4],將患者及家族成員的信息自動跳轉到糖尿病患者及家族人群管理平臺,該平臺設立了嚴格的個體化的管理模式,定期安排專業人員對患者及家族成員進行隨訪,面對面地解決問題。每一位患者及家族成員都有相應的專業管理團隊,在網絡平臺上實現一對一服務,這種模式對于提高病人的自我效能,加強自我管理具有積極的作用。對于專科醫師制定個體化的治療方案,監測病人的病情變化提供了方便有效的途徑。同時也可以實現自動提醒功能,如服藥、監測血糖、定期復診的時間。

該平臺在現有糖尿病管理模式基礎上,積極地將互聯網技術應用在糖尿病患者的管理中[5],使糖尿病患者、家族人群、糖尿病健康管理團隊能夠通過平臺實現上下聯動,各級人員能夠相互檢索、調閱需要的信息,實現數據共享,提高掌握家族人群健康信息的及時性、全面性、提高健康管理的效率,體現管理的優越性。以達到降低衛生成本、提高工作效率。逐步實現糖尿病從“發病管理”向“發現管理”轉變[6],為糖尿病患者及其家族成員提供全面、連續、主動的健康管理。

[1] 李小明,李富娟,林和梅,等.縱向雙向轉診下社區糖尿病管理雙軌互動護理模式[J].護理實踐與研究,2012,9(9):130-131.

[2] 張麗紅,柳萍,李瑞杰.基于網絡信息化社區-醫院一體化糖尿病管理模式的建立與成效[J].中國社區醫生,2011,13(269):247-249.

[3] Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD,et al. Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in adults in the US population: National Health and NutritionExamination Survey 1999-2002[J]. Diabetes Care,2006(29):1263-1268.

[4] Institute of Medicine Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm. A new health system for the 21st century[M]. Washington, D.C.: National Academy Press,2005.

[5] WagnerEH, Austin BT, Davis C,et al.Improving chronic illness care: translating evidence into action[J]. Health Aff,2001,20: 64-78.

[6] Epstein AM Paying for performance in the United States and abroad[J]. N Engl J Med,2006,355: 406-408.

R58

A

1672-4062(2015)06(b)-0086-02

2015-03-25)

國家自然科學基金項目(71363004)。

劉金萍(1978-),女,甘肅人,在讀研究生,主管護士，研究方向:護理。

韓琳(1979-),女,甘肅人,博士后，主任護師,研究方向:護理。