保守與手術治療老年糖尿病合并橈骨遠端骨折的療效探討

叢鵬,周德貴

北京市順義區醫院,北京 101300

保守與手術治療老年糖尿病合并橈骨遠端骨折的療效探討

叢鵬,周德貴

北京市順義區醫院,北京 101300

目的 探討保守和手術兩種不同方法治療老年橈骨遠端骨折的療效。方法 采用手法復位小夾板外固定(A組42例)、切開復位接骨板內固定(B組39例)治療81例患者。比較6個月時橈骨高度、掌傾角、尺偏角,采用改良Gartland-Werley(GW)評分評定術后6、12個月的腕關節功能。結果 隨訪時間范圍在12～24月之間(平均21.4月),骨折愈合時間范圍在2～3月之間。術后6個月A組橈骨高度和尺偏角差于B組(P<0.05),改良GW評分A組(6.31±1.17)與B組(3.81±1.17)的差異也有統計學意義(P<0.05)。12個月時A組的橈骨高度及尺偏角與B組的差異有統計學意義(P<0.05),但改良GW評分差異無統計學意義。結論 老年糖尿病合并橈骨遠端骨折采用手法復位小夾板外固定較手術治療的早期腕關節功能差,遠期功能良好。

橈骨遠端骨折；手法復位；外固定；內固定

橈骨遠端骨折指位于旋前方肌近側緣以遠的骨折,約占全身骨折的1/6,以老年人低能量損傷和女性患者較為多見,老年患者約占3/4,骨質疏松為常見危險因素。隨著人口老齡,老年人糖尿病患病率和橈骨遠端骨折發病率持續增高[1]。祖國傳統醫學對橈骨遠端骨折采用手法復位小夾板外固定治療可取得良好療效,也可行切開復位鋼板內固定以及閉合復位經皮穿針聯合石膏外固定或外固定架固定治療的方法。該院在2011年1月—2014年12月間選擇老年糖尿病合并橈骨遠端骨折81例患者并將其分為兩組,分別采用手法復位小夾板外固定和手術切開復位鋼板內固定治療,定期復查和隨訪,結果表明手法復位小夾板外固定治療后早期腕關節功能較手術治療差,遠期功能良好?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院在2013年1月—2014年12月間選擇81例老年糖尿病合并橈骨遠端骨折患者為研究對象,其中男14例,女67例；年齡在60～84歲之間,平均70.3歲；從骨折發生部位看,左側47例,右側34例。隨訪時間12～24個月,平均21.4個月。骨折AO分型,其中A2型7例,A3型15例,B1型6例,B2型9例,B3型8例,C1型13例,C2型14例,C3型9例；從致傷原因看,69例為摔傷最為常見,其次為交通傷和碰撞打擊各有6例,其中前者有2例患者合并多發創傷；81例患者均為新鮮閉合性骨折,未發現神經血管損傷。所有患者均符合1999年WHO糖尿病及其分級診斷標準。42例患者采用手法復位小夾板外固定(A組),39例患者采用切開復位接骨板內固定(B組),兩組患者的性別構成、平均年齡、發生部位和AO分型以及致傷原因比例、平均血糖水平等一般資料的差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均常規應用胰島素控制血糖在正常范圍。

手法復位小夾板外固定保守治療方法：影像學檢查明確診斷后,應用利多卡因進行局部常規浸潤麻醉,閉合手法復位在C型臂X光機透視下完成。滿意復位后,應用小夾板在患側前臂橈骨遠端施行外固定,每天對綁帶松緊和夾板位置進行檢查和合理調整,觀察患肢腫脹情況及末梢血運、感覺。拍片復查分別于3 d和1、2、6周進行,2周內出現骨折移位,則再次進行常規復位。早期為患者行掌指關節和肩肘關節功能有效康復鍛煉指導,前臂應避免做旋轉運動。外固定拆除約在術后6周左右進行,之后為患者行漸進性腕關節功能有效康復鍛煉指導,并運用中醫理論辨證使用中藥配合進行薰洗治療,以獲得較為滿意療效。

手術切開復位鋼板內固定治療方法：除部分B2型和C型骨折遠端骨折塊向背側移位者采用背側入路手術外,其余患者均采用掌側Henry入路的方式完成手術。常規顯露完全后,直視下復位,行人工骨或自體髂骨植骨于骨缺損者,之后平整橈骨遠端關節面并使掌傾角得以恢復如常。復位后,選取長度適宜(以骨折近端至少打入3枚螺釘為宜)的“T”鋼板進行固定,骨折端復位及固定滿意與否的確認在C形臂X光機透視下完成,確定后常規將切口縫合關閉。部分患者術后3 d～2周行石膏外固定保護,石膏去除后為患者行患肢功能有效康復鍛煉指導?；颊邆诰狭己?未見感染和其他并發癥的發生。

1.3 觀察項目和指標

定期拍攝標準正側位X線片復查所有患者的腕關節,同時測量并記錄橈骨莖突頂點至尺骨關節面的垂直距離即所謂的橈骨高度、掌傾角和尺偏角等觀察指標。

1.4 腕關節功能的評價和等級判定

使用改良Gartland-Werley(GW)評分標準,分別于術后6、12個月時評價腕關節功能。評價包括3個方面,包括疼痛、活動受限、殘障、有無影響日常生活等一般情況(0～6分),背伸、屈曲、尺偏、橈偏、旋后、旋前等腕關節活動范圍(0～14分)以及正中神經受壓情況(0～3分)。計算評價總分,根據其數值范圍的不同判定腕關節功能為優秀(0～2分),良好(3～8分),中等(9～14分)和差(15分及以上)四個等級。

1.5 統計方法

數值資料用(均數±標準差)進行描述,用t檢驗進行推斷。以上計算采用SPSS 19.0統計軟件完成。

2 結果

患者均完成12～24個月隨訪,平均隨訪21.4月；骨折愈合時間范圍在2～3月之間。統計分析表明,術后6月時保守治療組腕關節功能效果不如切開復位內固定組,但術后12月時兩組患者的腕關節功能基本相同,相差無統計學意義。

2.1 術后6月時相關觀察指標和GW評分比較

術后6月時影像學測量和GW評分的觀測值見表1。假設檢驗表明,6個月時兩組患者橈骨高度、尺偏角和GW評分之間的差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1 術后6月時相關觀察指標和GW評分(均數±標準差)比較

2.2 術后12個月時相關觀察指標和GW評分(均數±標準差)比較

術后12個月時影像學測量和GW評分的觀測值見表2。假設檢驗表明,12個月時兩組患者橈骨高度、尺偏角之間的差異具有統計學意義(P<0.05),但GW評分之間的差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 術后12月時相關觀察指標和GW評分(均數±標準差)比較

3 討論

橈骨遠端骨折臨床多見。程度逐漸加劇的社會老齡化,使老年人群橈骨遠端骨折的發病呈逐年上升趨勢。由于生理功能逐漸減退,老年人多合并骨質疏松,明顯減少了骨量,在損傷能量較低的情況下即可致橈骨遠端骨折,且以粉碎性骨折多見,有骨折塊壓縮、關節面受損等,手法復位困難,手術治療不易獲得堅強固定而易失敗。多數老年患者伴發多種內科疾病,全身狀況較差,對麻醉和手術的耐受力差。因而臨床很難制定合理的治療策略。

祖國醫學對橈骨遠端骨折保守治療的經驗較為豐富,但影像學診斷技術和骨折固定材料的發展,更多患者接受了手術治療。橈骨遠端骨折采用手法復位小夾板或石膏外固定治療效果較好,具有簡便易行、應用廣泛和經濟實用等優點,骨折復位后穩定和骨折未累及關節面時較為適用。

臨床觀察表明,不穩定性橈骨遠端骨折具有以下臨床特征：年齡在60歲以上、伴骨質疏松和尺骨骨折,向背側成角超過20°,背側粉碎程度在50%以上或超過干骺端直徑、骨折關節內移位、骨折關節面臺階在2 mm以上,橈骨短縮超過10 mm等。所以,對于不穩定性橈骨遠端骨折,美國骨科醫師協會(AAOS)建議行手術治療[2],手術治療的優勢表現在術中能很好地將骨折端充分顯露,有利于精確復位并克勞牢固固定骨折,將骨折畸形愈合發生率降低到最低程度；術后關節功能鍛煉能早期進行,能促進功能的早期恢復并康復[3]。

同時,對于初次復位不良者也應采取手術治療的方法,復位不良的情形包括影像學檢查腕部,所測得的尺偏角丟失低于5°(AP位)、橈骨長徑短縮在2 mm以上(AP位)、掌傾角丟失在10°以上和骨折關節面臺階在1 mm以上[2]。目前尚無確切證據必須對老年橈骨遠端骨折施行手術治療[4]。

對老年不穩定橈骨遠端骨折患者的研究顯示[5],一般采用手術內固定治療的方法,其采用幾率比保守治療更高；對于復雜骨折患者來說,手術內固定治療可能有50%的患者出現畸形愈合。保守治療盡管會遺留腕部畸形,但大多患者能夠接受,并終將沒有腕部疼痛。Egol KA等[6]通過觀察和比較保守和手術治療老年橈骨遠端骨折后腕關節功能評價結果表明,采用手術治療患者24周時腕部功能明顯優于保守治療,但1年后兩種治療方法的能差異無統計學意義；從手握力和影像學檢查結果來看,手術治療比保守治療為好；從臂肩手功能障礙(DASH)評分、疼痛評分和并發癥發生率等方面的比較看,兩種治療方法之間的差異無統計學意義。曹露等[7]對56篇老年橈骨遠端不穩定骨折手術與保守治療效果的Meta分析顯示,兩種治療方法的手握力、腕部活動范圍、放射學指標等方面的差異具有高度統計學意義(手術組顯著優于保守組),而在疼痛程度及持續時間、日常生活能力及患者滿意度上無差異。Diaz-Garcia RJ等[8]研究老年橈骨遠端骨折不同治療策略后的結果也表明,保守和手術治療后1年患者的腕部功能和日常生活能力之間的差異無統計學意義[8],與本文和相關文獻的結論一致。本文研究結果還表明,手術治療老年橈骨遠端骨折的近期療效優于保守治療,應值得注意。

老年橈骨遠端骨折患者有相對較低的腕關節的最終功能,在一定程度上可耐受腕部畸形,為防止關節僵硬應進行積極的腕關節功能康復鍛煉,獲得的治療結果較為滿意和可靠；從經濟負擔的角度看,保守治療較低。在手術內固定治療后,大多數患者可出現局部異物感,伴有酸困不適,此時應征詢患者及其家屬意見,決定是否采用二次手術將內固定物取出。

綜上所述,老年橈骨遠端骨折選擇保守還是手術治療,需要綜合考慮患者的個體因素,從損傷類型、功能要求、患者經濟情況和醫保報銷比例等多因素出發,衡量利弊,與患者及其家屬共同確定個性化的治療策略和方案,以獲得較為滿意的療效,促進患者回歸正常社會生活。

[1] 劉印文,湯榮光,匡勇,等.老年橈骨遠端骨折保守治療的療效分析[J].中國骨傷,2007,20(2):85-87.

[2] 李夏,高偉,王秋根,等.AO新型鎖定內固定系統治療不穩定型橈骨遠端骨折的療效觀察[J].中華創傷骨科雜志,2010,12(1):6-11.

[3] David ML,Randipsingh RB,Martin IB,et a1.Treatment of Distal Radius Fractures[J].Am Acad Orthop Surg,2010(18):180-189.

[4] Lichtman DM,Bindra RR,Boyer MI,et a1.American Academy of Orthopedic Surgeons Clinical Practice Guideline on:Treatment of Distal Radius Fractures[J].Bone Joint Surg Am,2011,93(8):775-778.

[5] Koenig KM,Davis GC,Grove MR,et a1.Is early internal fixation preferred to cast treatment for well-reduced unstable distal radial fracture?[J].J Bone Joint Surg Am,2009,91(9):2086-2093.

[6] Egol KA,Walsh M,Romo-Cardoso S,et a1.Distal radial fractures in the elderly:operative compared with nonoperative treatment[J].J Bone Joint Surg Am,2010,92(9):1851-1857.

[7] 曹露,顧?？?王赤宇,等.老年橈骨遠端不穩定骨折手術與保守治療的Meta分析[J]. 實用骨科雜志,2010,16(5):323-328.

[8] Diaz-Garcia RJ,Oda T,Shauver MJ,et al.A systematic review of outcomes and complications of treating unstable distal radius fractures in the elderly[J]. J Hand Surg Am,2011,36(5):824-835.

The Comparation of Nonoperation and Operation for Treatment of Senile Diabetes Combined Distal Radius Fracture

CONG Peng,ZHOU De-gui
Deptment of Emergency,Shunyi Hospital,Beijing 101300 China

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of nonoperation and operation in treating senile diabetes combined distal radius fracture.Methods81 patients treated with manipulative restoration and external fixation(42 cases,group A),39 cases(group B) treated by openning restoration and T plate internal fixation. Radial height,volar tilt,radial inclination were compared, the modified Gartland-Werley scores were used to assessed wrist joint function after 6 and 12 months following up.ResultsAll patients were followed up from 12 to 24months, with an average of 21.4months.All the patients achieved bony union after 2 to 3 months. Compared with group B,the group A shoetened in radial height, radial inclination and modified Gartland-Werley scores after treated 6 months,the difference showed statistical significance,At 12 months after the treatments, the modified Gartland-Werley scores with no statistical significance in two groups.Conclusions That disadvantaged in early for manipulative restoration and external fixation treated senile diabetes combined distal radius fracture,but advantaged after 12 months.

Fracture of distal radius；Manipulative restoration；External fixation；Internal Fixation

R683.415

A

1672-4062(2015)06(b)-0150-02

2015-03-11)

叢鵬(1983-),男,山東煙臺人,大學本科學歷,主要從事骨科疾病診斷和治療工作。