針刺復合全麻在肥胖患者擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應用*

張 影 朱 林 樓靜毅 沈華芬

（浙江余姚市第四人民醫(yī)院，浙江 余姚 315470）

針刺復合全麻在肥胖患者擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應用*

張 影 朱 林 樓靜毅 沈華芬

（浙江余姚市第四人民醫(yī)院，浙江 余姚 315470）

目的觀察針刺復合全麻在肥胖患者擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床應用。方法將105例接受擇期膽囊切除術(shù)的肥胖患者，按來院順序及隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組50例，觀察組55例。對照組采用靜吸復合全麻，觀察組在此基礎(chǔ)上針刺雙側(cè)合谷穴、內(nèi)關(guān)穴和足三里穴。觀察兩組的麻醉效果。結(jié)果與對照組相比，觀察組的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）變化幅度小（P＜0.05），尤其在插管前、切皮后、氣腹后、拔管前和手術(shù)剛結(jié)束時；觀察組喚醒時間和拔管時間均較短（P＜0.05）；觀察組騷動、寒戰(zhàn)、嘔吐和疼痛等不良反應發(fā)生程度明顯降低（P＜0.05），觀察組的異丙酚和舒芬太尼用量較少（P＜0.05）。結(jié)論針刺復合全麻適用于肥胖患者擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

針刺 全麻 肥胖患者 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（CL）具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、患者的痛苦小和恢復快等優(yōu)點在臨床中廣泛使用［1-3］。但身材肥胖的人群進行膽囊切除術(shù)，往往因為肥胖的患者 （體質(zhì)量指數(shù)BMI≥30.0 kg/m2）脂肪堆積、腹部膨隆，臥位時膈肌上抬影響肺容積的同時還會增加心臟后負荷，另外膽囊三角水腫、肥厚等原因?qū)е率中g(shù)操作困難。雖然有研究通過提高手術(shù)技巧或改進器械等方法進行，但仍然不能克服患者對LC的生理耐受性［4-6］，因此如何避免開腹手術(shù)，還可安全進行LC是業(yè)內(nèi)需要思考和解決的問題。筆者應用針刺復合全麻用于LC的肥胖患者。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年5月至2014年9月在我院收治的105例接受擇期膽囊切除術(shù)的肥胖患者。排除膽總管結(jié)石患者；急性胰腺炎；Mirizzi綜合征；腹部手術(shù)史者；聽力存在障礙者；合并嚴重的心、腎功能異常者；吸煙和/或嗜酒者，無精神障礙及心血管疾病者；孕婦及哺乳期婦女。所有患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組50例、觀察組55例，兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法 1）術(shù)前準備。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲10 h。女性患者月經(jīng)干凈后3~7 d，對照組采用靜吸復合全麻，觀察組在此基礎(chǔ)上針刺雙側(cè)合谷穴、內(nèi)關(guān)穴和足三里穴，選用華佗牌不銹鋼針灸針（直徑0.3 mm，長度40 mm），均直刺約1 cm，有針感后，接通電針治療儀，選取2/100 Hz疏密波，強度15 mA刺激30 min后實施全麻。2）麻醉方法。手術(shù)行氣管插管全麻，誘導用藥：異丙酷，舒芬太尼，順式阿曲庫胺。維持用藥：異丙酚，根據(jù)需要可追加舒芬太尼。維持患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）波動在15%以內(nèi)，術(shù)中靜輸乳酸鈉林格，若失血較多補充晶體，手術(shù)結(jié)束前20 min停止吸入麻醉。3）手術(shù)方法。采用“四孔法”。患者處于頭高足低左傾位，用腹腔鏡對腹腔臟器進行檢查，分離粘連，暴露大網(wǎng)膜，明確膽總管、膽囊管和肝總管的解剖位置，鈍性分離膽囊動脈，游離膽囊管，在膽囊管遠、近端各放置1枚鈦鉗夾將膽囊管及膽囊動脈夾閉，若遇到急性膽囊炎如膽囊三角水腫較為嚴重者，可逆行法切除膽囊，創(chuàng)面滲出較多者可放置硅膠引流管。

1.3 指標評估 收集誘導前、插管前、切皮前后、氣腹后、拔管前和手術(shù)剛結(jié)束時的MAP和HR，以及術(shù)后清醒時的不良反應，包括躁動、寒戰(zhàn)、嘔吐和疼痛。1）騷動標準。0分為無躁動；1分為吸痰時發(fā)生躁動，吸痰停止，騷動停止；2分為無刺激下也發(fā)生躁動；3分為不自主騷動。2）寒戰(zhàn)標準。0分為無寒戰(zhàn)；1分為面頸部輕度肌顫；2分為超過一個肌群存在寒戰(zhàn)；3分為整個軀體抖動。3）嘔吐標準。0分為無嘔吐；1分為僅1次嘔吐；2分為幾次嘔吐；3分為反復發(fā)生嘔吐。4）VAS（視覺模擬評分法）評估疼痛。0～2分為無疼痛；3～5分為中度疼痛；6～8分為重度疼痛；9～10分為劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS14.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，組間比較采用組間方差分析或χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組CL患者圍術(shù)期MAP、HR變化 見表2。兩組在手術(shù)期間，MAP和HR均有不同程度的變化，變化趨勢為麻醉誘導后降至最低，插管后升高，漸漸回落，人工氣腹后升至最高，逐漸回落穩(wěn)定，拔管后升高。與對照組比，觀察組的MAP和HR變化幅度小 （P＜0.05），尤其在插管前、切皮后、氣腹后、拔管前和手術(shù)剛結(jié)束時。

2.2 兩組CL患者蘇醒時間、拔管時間比較 見表3。與對照組比較，觀察組的喚醒時間和拔管時間均較短（P＜0.05）。

2.3 兩組CL患者蘇醒時的不良反應 見表4。兩組蘇醒期發(fā)生了騷動、寒戰(zhàn)、嘔吐和疼痛等不良反應，與對照組比較，觀察組上述不良反應發(fā)生程度明顯降低（P＜0.05）。

表2 兩組CL患者圍術(shù)期MAP、HR變化比較（±s）

表2 兩組CL患者圍術(shù)期MAP、HR變化比較（±s）

與對照組同時間點比較，△P＜0.05。下同。

M A P（m m H g） H R（m i n）9 0 . 8 ± 1 0 . 1 7 1 . 6 ± 9 . 8 9 1 . 1 ± 1 8 . 5△6 8 . 7 ± 7 . 2△9 0 . 4 ± 1 7 . 5 7 5 . 6 ± 9 . 8切皮后 9 1 . 9 ± 1 3 . 8△7 0 . 6 ± 8 . 9△氣腹后 9 9 . 4 ± 1 0 . 1△7 2 . 1 ± 7 . 7△拔管前 9 2 . 0 ± 8 . 6△7 3 . 2 ± 9 . 8△手術(shù)結(jié)束 9 3 . 0 ± 1 0 . 4△7 1 . 5 ± 1 3 . 8△對照組 誘導前 9 0 . 6 ± 8 . 9 7 0 . 5 ± 1 3 . 4（n = 5 0） 插管前 8 3 . 5 ± 1 9 . 4 6 0 . 7 ± 9 . 7切皮前 9 2 . 8 ± 1 8 . 4 7 9 . 4 ± 1 0 . 4切皮后 9 7 . 6 ± 1 4 . 7 9 3 . 4 ± 1 0 . 4氣腹后 1 0 9 . 5 ± 1 1 . 4 8 9 . 7 ± 1 2 . 7拔管前 9 5 . 8 ± 9 . 7 8 2 . 5 ± 7 . 7手術(shù)結(jié)束 9 9 . 8 ± 1 2 . 7 8 5 . 7 ± 1 4 . 5組別 時間治療組 誘導前（n = 5 5） 插管前切皮前

表3 兩組CL患者蘇醒時間比較（min，±s）

表3 兩組CL患者蘇醒時間比較（min，±s）

組別 n 喚醒時間 拔管時間觀察組 5 5 6 . 9 0 ± 2 . 4 0△7 . 9 0 ± 3 . 3 0△對照組 5 0 1 0 . 5 0 ± 3 . 8 0 1 3 . 5 0 ± 4 . 6 0

表4 兩組CL患者蘇醒時的不良反應（n）

2.4 兩組CL患者麻醉藥用量比較 見表5。與對照組比較，觀察組的異丙酚和舒芬太尼用量較少 （P＜0.05）。

表5 兩組麻醉藥用量比較（±s）

表5 兩組麻醉藥用量比較（±s）

組 別 n 異丙酚（m g） 舒芬太尼（μ g）觀察組 5 5 6 2 5 . 2 0 ± 1 6 6 . 3 0△1 8 . 6 0 ± 8 . 4 0△對照組 5 0 7 3 9 . 8 0 ± 2 7 8 . 1 0 2 4 . 5 0 ± 1 0 . 2 0

2.5 隨訪 觀察組患者及家屬滿意51例，較對照組39例多（P＜0.05）。

3 討 論

肥胖常采用BMI評估，將BMI＞35 kg/m2或體質(zhì)量超過標準體質(zhì)量45%的人群歸為肥胖人群。對于肥胖患者，當接受膽囊切除術(shù)時，對于施術(shù)者和麻醉師是巨大挑戰(zhàn)，因為這類特殊人群具有其特殊性［7-9］，故對于這類患者，在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)前，除了對患者進行積極的圍手術(shù)期處理，為手術(shù)進行提供生理準備外，制定可行的麻醉方案具有至關(guān)重要的臨床意義。

針刺誘導麻醉，或與麻醉聯(lián)合應用始于20世紀50年代，至今超過50年。大量臨床數(shù)據(jù)顯示針麻已有效應用在開顱和開胸等難度高、復雜和風險高的手術(shù)，技術(shù)相對成熟，安全性高，廣泛應用在中國、歐美和韓日等國。本課題選取合谷穴聯(lián)合太沖穴，兩穴均為手陽明大腸經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)的原穴，是經(jīng)脈的本部與經(jīng)氣的所在，與三焦原氣和腎間動氣密切相關(guān)。合谷屬陽明經(jīng)，為多氣多血之經(jīng)，重在補血、泄氣和活血；太沖穴屬厥陰經(jīng)，為少氣多血之經(jīng)，重在補血和調(diào)氣。兩穴配伍，上下相應，陰陽相合，為通調(diào)氣血，平衡陰陽的代表穴。此外，合谷與太沖配伍具有調(diào)理腸胃、通經(jīng)活絡、疏肝解郁、補益氣血的作用。《針經(jīng)指南》中注明“拘攣閉塞，遣八邪而去矣；寒熱痹痛，開四關(guān)而已之”，《針灸大成》也有類似記載“八風之邪，令人寒熱疼痛，若能開四關(guān)，兩手兩足，刺之而已”。臨床中合谷穴與太沖穴配伍可在內(nèi)科中治療偏頭疼、高血壓和胃脘痛（肝陽上亢證），不論痹痛、偏頭痛和胃脘痛，雖然合谷穴與太沖穴在止痛方面沒有明確的機理應證，但可能與調(diào)節(jié)激素水平和降低迷走神經(jīng)活性有關(guān)［10-13］。

針刺與復合麻醉聯(lián)合應用具有多方面的優(yōu)點：1）增強全麻鎮(zhèn)痛效果，達到真正無痛狀態(tài)下的手術(shù)狀態(tài)，患者的肌肉完全緊張，對內(nèi)臟的牽拉不存在明顯反應；2）與監(jiān)測麻醉深度或心動超聲的技術(shù)相比，針刺復合全麻從根本性解決了降低吸入性麻醉藥物、靜脈麻醉藥物以及鎮(zhèn)痛藥的用量的技術(shù)難題，尤其對于體重較高的肥胖患者，真正達到“減毒增效”的理想效果；3）調(diào)節(jié)患者生理功能，防止或減輕疼痛、休克、出血等不利因素，避免或減輕麻醉藥物對患者的不利影響或并發(fā)癥，如減少因藥物過量引起的死亡，縮短術(shù)后自主呼吸恢復所需時間，減少蘇醒時間，進一步縮短住院時間降低治療費用［14-18］。

綜上所述，針刺復合全麻對于肥胖患者擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)較為適用，對于減少麻醉藥劑量以及降低清醒期不良反應具有重要的臨床價值，值得進一步研究。

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The Application of Acupuncture Anesthesia in Obese Patients Undergo Elective laparoscopic Cholecystec-tomy

ZHANG Ying，ZHU Lin，LOU Jingyi，et al. Yuyao Fourth People's Hospital in Zhejiang Province，Zhejiang，Yuyao 315470，China

Objective：To investigate the application of acupuncture anesthesia in obese patients undergo elective laparoscopic cholecystectomy.Methods：105 patients who underwent elective cholecystectomy were enrolled into this study and randomly divided into 2 groups：50 cases in the control group and 55 cases in the observation group.Results：Compared with control group，mean artery pressure（MAP）and heart rate（HR）had small magnitude of change before intubation，after incision，after pneumoperitoneum，before extubation immediately and after surgery in the observation group（P＜0.05）.The wake-up time and extubation time had decreased（P＜0.05），the incidences of adverse reactions like chills，vomiting and pain had decreased（P＜0.05），the amounts of propofol and sufentanil had decreased in the observation group（P＜0.05）.Conclusion：Acupuncture anesthesia is suitable for obese patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.

Acupuncture；Anesthesia；Obesity；Laparoscopic cholecystectomy

R246

B

1004-745X（2015）06-1079-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.049

2014-12-30）

浙江省余姚市科技計劃項目（YK091003）