超聲在評估妊娠期糖尿病胎兒有無過度增長風險分析中的應用

武凱 譚雪蓮

妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期發生或首次發現的糖尿病，在妊娠期結束后可以恢復正常。在我國妊娠婦女中的發病率約為1%～5%。糖尿病孕婦中80%以上為妊娠期糖尿病，近年來隨著人們的生活水平的提高、運動的減少以及生育年齡的后移，導致其發病率呈逐年上升趨勢[1]。該病不僅會增加母嬰并發癥，還會影響胎兒及新生兒的生長，但在哪一期GDM者胎兒可出現加速生長尚有爭議[2]。本研究通過超聲評估妊娠期糖尿病孕婦不同孕周胎兒的體質量，預測胎兒有無過度增長的風險，給臨床提供了合理化的指導意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在廣州市荔灣區婦幼保健院2012年10月～2013年5月門診確診的133例GDM孕婦及隨機挑選的450例非糖尿病孕婦進行回顧分析，共583例。見表1。

表1 2組孕婦一般情況對比

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson 730 Expert和GE Voluson E 6彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。凡是確診為GDM孕婦，24周胎兒常規畸形篩查后，每4周復查1次超聲掃查（27～28、31～32、35～36 周、分娩前）。孕婦取仰臥位，經腹對胎兒進行多方位、多切面掃查，常規觀察胎兒生長發育情況： 測量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨徑等，通過以上參數利用機器Hadlock分析軟件評估胎兒的體質量。

1.3 統計學方法 對本組研究的數據采用SPSS13.0統計軟件進行分析。正態計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 妊娠期糖尿病孕婦133例，巨大胎兒（4 kg以上）14例，發生率為10.52%（14/133），低體重兒(2.5 kg以下)3例，發生率為2.25%(3/133)；非糖尿病孕婦450例，巨大胎兒10例，發生率為2.22%(10/450)，低體重兒24例，發病率為5.3%（24/450）。24例巨大兒超聲預測體質量與實際體質量的比較見表2。

表2 24例巨大兒超聲預測體質量與實際體質量的比較（kg）

2.2 GDM中巨大兒及非巨大兒在27～28、31～32、35～36周超聲評估胎兒的體質量，體質量相比差異有統計學意義(P＜0.05)。通過超聲評估胎兒不同孕周的體質量，可以預測胎兒有無過度增長的風險。見表3。

表3 糖尿病中巨大胎兒及非巨大胎兒估測體質量的差別（kg）

2.3 133例GDM孕婦中93例經過干預性治療，巨大兒發生率為6.45%(6/93)，未經過干預性治療的孕婦巨大兒發生率20%（8/40）。

3 討論

妊娠期女性較易出現妊娠合并糖尿病現象，對自身以及胎兒的危害極大，可能會造成諸多不良后果，導致各種母嬰并發癥的出現，例如胎兒過大、低血糖、黃疸、電解質異常、呼吸問題、不成熟的肺等[3]。

3.1 妊娠期糖尿病巨大胎兒發生率增高的原因 GDM孕婦血糖增高，胎兒長期處于母體高血糖所致的高胰島素血癥環境中，促進蛋白合成、脂肪合成的加快和減少其對脂肪的分解[4-5]。脂肪和糖原在胎兒各組織者沉淀增加，從而使胎兒發育超出正常的孕周，使巨大兒發生的幾率顯著增加，本組資料內GDM孕婦巨大兒的發生率顯著高于非糖尿病組。

3.2 產前預測識別巨大兒在圍產醫學上具有重要意義 盡早發現GDM者胎兒的過度生長可盡早進行干預，減少并發癥的發生[6]。超聲相對于其他檢查方法，具有直觀、無損傷等特點，廣泛應用于胎兒宮內監測及體質量的估測，且受羊水量、孕婦肥胖等因素影響較小。部分學者[7]認為GDM生長加速發生在28周以后，胎兒肝臟對于母體血糖的變化比較敏感，而腹圍恰好間接地反映了脂肪堆積及肝糖原儲存這2個指標的情況，反映到胎兒的體質量上就有了加速增長的趨勢，差異具有統計學意義(P＜0.05)。在檢測胎兒常用的生物指標雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨徑等，在37～40周后胎頭入盆后，很難獲得標準的雙頂徑及頭圍的測量平面；腹圍易受羊水偏少，胎兒位置影響等這些因素均降低了胎兒體質量預測的準確性。從本組資料看，體質量越重，估測體質量的偏差就越大。在36周之前，胎兒相對較小，測量的標準切面受到的影響較小。孕周越小，胎兒各徑線的測量值誤差就越小，胎兒體質量的評估越接近真實值，超聲預測胎兒體質量的準確性就越高。對于GDM患者，當發現了胎兒有過度增長的風險，建議送到營養專科門診，通過指導患者飲食，制定個體化的營養治療方案[8]。并盡早地進行營養干預，對飲食控制不理想的患者可采取飲食、運動、胰島素綜合干預的方法，讓胎兒的體質量在正常的增幅范圍內，控制巨大兒的發生，從而改善妊娠的結局[9]。本組中，1例GDM孕婦28周超聲檢查胎兒估重1.450 kg，發現胎兒存在了過度生長，經過臨床干預后胎兒的增幅有所減少，到32周胎兒體質量1.950 kg，36周胎兒體質量估測2.900 kg，39周順產新生兒體質量3.450 kg。

3.3 合理飲食控制和適當運動 多數GDM患者經過合理飲食控制和適當運動治療后，均能控制血糖在滿意范圍，同時胎兒的體質量亦在理想的增幅范圍內。所謂合理的飲食控制既要保證和提供妊娠期間熱量和營養的需要，又要避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現，保證胎兒的正常生長發育但要注意避免過分控制飲食，否則會導致孕婦饑餓性酮癥及胎兒生長受限。

綜上所述，超聲對GDM孕婦胎兒體質量的不同孕周的監測，可以預測胎兒有無過度增長的風險，從而控制巨大兒的發生，改善妊娠結局。

[1] Amerrican Diabetes Association Gestational diabetes nutrition principles[J].Diabetes Care,2007,27(suppl 1):88.

[2] Fan ZT,Yang HX,Gao XL,et a1.PregnancyoutcomeinGestational Diabetes[J].Gynecolbstet,2009,94(1):12-l6.

[3] 胡俊.糖化血紅蛋白與果糖胺在妊娠糖尿病診斷中的臨床應用[J].當代醫學,2012,18(3):11-12.

[4] 劉穎.妊娠糖尿病各時期胎兒心臟結構及心功能分析[J].中國醫藥導報,2014(22):20-23,29.

[5] 祁娟,胡光明,王婕,等.褪黑素受體基因1 B單核苷酸多態性與妊娠糖尿病相關性研究[J].中國醫藥導報,2013,10(3):4-6.

[6] 李彩霞,任淑文,臧慧芬,等.早期醫護干預對妊娠期糖尿病圍產期母兒并發癥的影響[J].中國誤診學雜志2010,2:1031-1032.

[7] 常才,默哈默德,莊依亮．胎兒體質量與肝臟大小的關系[J]．中華婦產科雜志，1997，32(1)：37-38．

[8] 朱麗微,徐淑云,等.個體化飲食營養干預用于妊娠期糖尿病的臨床研究[J].中外醫療，2013（7）:181-183.

[9] 鄭迅風,董巨浪,杜繼紅,等.妊娠期糖尿病的干預治療與妊娠結局的臨床分析[J].中華婦幼臨床醫學雜志(電子版),2012,8(4):372-374.