經(jīng)顱超聲聯(lián)合溶栓治療對(duì)急性缺血性腦卒中患者血管再通的作用

曹紅桂湖南湘雅博愛(ài)康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心 長(zhǎng)沙 410151

經(jīng)顱超聲聯(lián)合溶栓治療對(duì)急性缺血性腦卒中患者血管再通的作用

曹紅桂
湖南湘雅博愛(ài)康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心 長(zhǎng)沙 410151

目的 探討經(jīng)顱超聲聯(lián)合溶栓治療對(duì)于急性缺血性腦卒中患者血管再通的作用。方法 收治的40例急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為經(jīng)顱超聲組和溶栓治療組，2組患者均給予尿激酶溶栓治療，經(jīng)顱超聲組患者在此基礎(chǔ)上給予經(jīng)顱超聲治療，采用經(jīng)顱多普勒超聲、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生所腦卒中量表（NIHSS）于治療前、治療后2h、治療后24h評(píng)估患者，并于治療后3個(gè)月評(píng)價(jià)患者預(yù)后良好改良Rankin評(píng)分≤2分的發(fā)生率，治療后采用CT評(píng)估患者并發(fā)腦出血情況。結(jié)果 經(jīng)顱超聲組患者治療后2h、24h血管再通率分別為45.0％、55.0％，顯著高于溶栓治療組的15.0％、20.0％再通率（P＜0.05）；治療后2h、治療后24h經(jīng)顱超聲組NIHSS評(píng)分分別為（10.6±2.8）分、（10.1±2.6）分，顯著低于溶栓治療組（13.9±3.3）分、（13.1±3.2）分的NIHSS評(píng)分（P＜0.05）；經(jīng)顱超聲組預(yù)后良好發(fā)生率為65.0％，顯著高于溶栓治療組20％（P＜0.05）；2組患者腦出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 在傳統(tǒng)尿激酶溶栓治療的基礎(chǔ)上給予經(jīng)顱脈沖超聲治療，能夠顯著提高血管再通率，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

經(jīng)顱超聲；急性缺血性腦卒中；血管再通

急性缺血性腦卒中需要緊急進(jìn)行血管再通治療，以及時(shí)促進(jìn)血液再灌注并縮小半暗帶，減少壞死灶范圍，以改善患者預(yù)后。目前，血管再通的方法主要為尿激酶溶栓治療，但藥物溶栓存在血管再通率低、出血等并發(fā)癥［1］。本研究采用20～1 000 k Hz低頻經(jīng)顱脈沖超聲聯(lián)合藥物溶栓治療缺血性腦卒中取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2012-03—2013-03根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)選取40例急性腦卒中患者作為研究對(duì)象，入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀、體征、影像學(xué)檢查等臨床資料符合全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；（2）確診為大腦中動(dòng)脈（MCA）閉塞；（3）急性患者，發(fā)病時(shí)間＜6h；（4）18歲≤年齡≤75歲；（5）患者均了解試驗(yàn)內(nèi)容并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT確診為腦出血或大片腦梗死患者；（2）存在靜脈溶栓禁忌證；（3）合并有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全；（4）血壓＞180/100mm Hg；（5）凝血功能異常有出血風(fēng)險(xiǎn)；（6）合并妊娠患者。將40例患者隨機(jī)分為經(jīng)顱超聲組和溶栓治療組，經(jīng)顱超聲組患者20例，男12例，女8例，年齡45～74歲，平均（62.4±12.3）歲；閉塞血管部位：MCA近端8例，MCA遠(yuǎn)端8例，頸內(nèi)動(dòng)脈末端2例，頸內(nèi)動(dòng)脈近端2例，治療前NIHSS評(píng)分（14.3±4.3）分；溶栓治療組患者20例，男13例，女7例，年齡44～76歲，平均（63.2±13.1）歲；閉塞血管部位：MCA近端9例，MCA遠(yuǎn)端7例，頸內(nèi)動(dòng)脈末端3例，頸內(nèi)動(dòng)脈近端1例，治療前NIHSS評(píng)分（14.5±4.1）分。2組患者在性別、年齡、閉塞部位、NIHSS評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均立即給予尿激酶溶栓治療：將200 000U尿激酶溶于20 mL生理鹽水中，靜脈推注，然后將800 000U尿激酶溶于100mL生理鹽水中，靜滴，30min內(nèi)滴完。經(jīng)顱超聲組患者在此基礎(chǔ)上給予經(jīng)顱脈沖超聲治療：采用經(jīng)顱超聲溶栓治療儀（洛陽(yáng)康利醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），將耦合劑涂抹在超聲探頭上，并根據(jù)患者病變血管部位放置超聲探頭并固定，參數(shù)設(shè)置：時(shí)間30min，脈沖0.5 s，重復(fù)周期1 s，準(zhǔn)直型波束，頻率800 k Hz，聲強(qiáng)0.75 W/cm2，占空比1∶2，聲頭面積3cm2。溶栓治療組給予安慰治療：使用同樣機(jī)器與探頭，但僅開(kāi)啟機(jī)器而關(guān)閉超聲探頭。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在治療后2h及24h采用TCD檢查閉塞血管的再通情況：所有患者治療前MCA血流分級(jí)為T(mén)IBI 1～3級(jí)，完全再通，治療后TIBI達(dá)5級(jí)，或伴頸內(nèi)動(dòng)脈近端嚴(yán)重狹窄或閉塞的患者M(jìn)CA鈍波形成血流信號(hào)且平均血流速度增加幅度≥20cm/s；部分在同，TIBI分級(jí)增加≥1級(jí)，未達(dá)5級(jí)；再閉塞，TIBI分級(jí)降低≥1級(jí)；未再通，TIBI分級(jí)不變。血管再通率＝（完全再通+部分再通）/總例數(shù)×100％。在治療前、治療后2h、24h采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生所腦卒中量表（NIHSS）評(píng)估患者病情。3個(gè)月后采用改良Rankin評(píng)分（mRS）評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況，mRS≤2分為預(yù)后良好［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)再通率、預(yù)后良好率等計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)NIHSS評(píng)分等計(jì)量資料以xˉ±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者閉塞血管再通情況比較 治療后2h，經(jīng)顱超聲組血管再通率顯著高于溶栓治療組（P＜0.05）；治療后24h，經(jīng)顱超聲組血管再通率顯著高于溶栓治療組（P＜0.05）。具體見(jiàn)表1。

表1 2組閉塞血管再通情況比較

2.2 2組患者NIHSS 評(píng)分比較 治療前，經(jīng)顱超聲組和溶栓治療組NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2h及24h，經(jīng)顱超聲組NIHSS評(píng)分顯著低于溶栓治療組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者NIHSS 評(píng)分比較 （±s）

表2 2組患者NIHSS 評(píng)分比較 （±s）

組別 n 治療前 治療后2h 治療后24h經(jīng)顱超聲組20 14.3±4.3 10.6±2.8 10.1±2.6溶栓治療組20 14.5±4.1 13.9±3.3 13.1±3.2 t值0.1505 3.4100 3.2540 P值0.8811 0.0016 0.0024

2.3 2組患者預(yù)后情況比較 治療后3個(gè)月，經(jīng)顱超聲組m RS預(yù)后優(yōu)良率達(dá)65.0％（13例），溶栓治療組mRS預(yù)后優(yōu)良率達(dá)20％（4例），經(jīng)顱超聲組mRS預(yù)后優(yōu)良率顯著高于溶栓治療組（χ2＝8.2864，P＜0.05）。

3 討論

急性缺血性腦卒中是由于腦部血管血栓形成或栓塞引起腦部血管急性阻塞，從而導(dǎo)致病變血管腦部組織缺血缺氧甚至壞死凋亡。急性缺血性腦卒中的病理基礎(chǔ)包括中心壞死區(qū)和周?chē)娜毖氚祹?，及時(shí)的血管再灌注治療能夠改善缺血區(qū)血供，從而挽救半暗帶，改善患者預(yù)后功能［4］。血管再通的主要方法為溶栓治療，但單純的溶栓治療效果往往不夠理想，與溶栓時(shí)機(jī)、病變血管范圍、閉塞程度、患者體質(zhì)等因素相關(guān)。陳亮［5］報(bào)道，單純使用尿激酶治療24h血管再通率僅為15.7％，且存在腦組織出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，尋找另一種血管再通方法對(duì)于改善急性缺血性腦卒中患者預(yù)后極為重要。

近年來(lái)，不斷有研究報(bào)道，經(jīng)顱超聲能夠增強(qiáng)溶栓治療的療效，但臨床上仍存在廣泛爭(zhēng)議［6］。有學(xué)者研究認(rèn)為，采用診斷用超聲（頻率2～4 MHz）能夠增強(qiáng)t-PA的溶栓效果，提高血管再通率［7］。但體外研究結(jié)果與其不一致，相應(yīng)頻率超聲僅10％能夠穿過(guò)顱骨，因此溶栓增強(qiáng)效果并不明顯，與單純應(yīng)用溶栓治療的患者無(wú)顯著差異［8］。有學(xué)者提出，可能是超聲頻率、超聲聲強(qiáng)不同導(dǎo)致治療效果的差異［9］。因此，大量研究報(bào)道了不同頻率下溶栓效果。高秀菊［10］報(bào)道，采用1.8 MHz彩色多普勒經(jīng)顱超聲聯(lián)合t-PA治療急性缺血性腦卒中，患者的血管再通率得到顯著提高，但同時(shí)并發(fā)腦出血的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，因此不適宜臨床應(yīng)用。杜敢琴［11］報(bào)道，采用800 k Hz頻率、0.25～1.00 W/cm2的脈沖超聲波，基礎(chǔ)研究表明可穿透露骨，且能夠達(dá)到增強(qiáng)溶栓效果的作用。本研究參數(shù)設(shè)置與杜敢琴一致，在臨床應(yīng)用中取得明顯療效，采用尿激酶聯(lián)合經(jīng)顱超聲的經(jīng)顱超聲組患者的血管再通率、NIHSS評(píng)分、預(yù)后情況均顯著優(yōu)于僅采用尿激酶的溶栓治療組。本研究采用CT觀(guān)察患者并發(fā)腦出血情況，2組患者均未見(jiàn)腦出血患者。有學(xué)者采用MRI評(píng)估患者腦出血情況，治療后較長(zhǎng)時(shí)間觀(guān)察腦出血敏感性更高。本組研究病例數(shù)較少，因此未見(jiàn)腦出血患者［12］。近年來(lái)，更有研究報(bào)道，在經(jīng)顱超聲的基礎(chǔ)上給予微泡治療能進(jìn)一步增強(qiáng)血管再通率［13］。有學(xué)者報(bào)道，采用導(dǎo)管介入取栓、碎栓、支架的方法，直接使血管再通，采用機(jī)械取栓的患者血管再通率達(dá)82.1％［14］。但經(jīng)顱超聲具有無(wú)創(chuàng)、療效顯著等顯著優(yōu)勢(shì)，而參數(shù)設(shè)置、治療方法等方面可進(jìn)一步優(yōu)化，以應(yīng)用于臨床治療。

綜上所述，在傳統(tǒng)尿激酶溶栓治療的基礎(chǔ)上給予經(jīng)顱脈沖超聲治療，能夠顯著提高血管再通率，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿2014-01-15）

Effects of transcranial ultrasound combined with thrombolytic therapy on the recanalization of patients with acute ischemic stroke

Cao Honggui
The Neurological Rehabilitation Center，the Boai Convalescent Hospital，Changsha 410151，China

Objective To investigate the effects of transcranial ultrasound combined with thrombolytic therapy on the recanalization of patients with acute ischemic stroke.Methods Forty patients with acute ischemic stroke in our hospital were divided into thrombolytic therapy group（treated with urokinase）and transcranial ultrasound group（treated with urokinase plus transcranial ultrasound）.The curative effect of two groups were evaluated by the transcranial Doppler ultrasound and U.S.National Health Center stroke Scale（NIHSS）before treatment and 2h，24h after treatment.The patients prognosis was assessed with Rankin score and the cerebral hemorrhage condition of patients were evaluated by using CT.Results 2h and 24h after treatment，the blood vessel recanalization rates of transcranial ultrasound group（45.0％and 55.0％）were higher than these of thrombolytic therapy（15.0％and 20.0％）group，and the NIHSS scores of transcranial ultrasound group（10.6±2.8，10.1±2.6）points were lower than these of thrombolytic therapy group（13.9±3.3，13.1±3.2）points.The good prognosis incidence of transcranial ultrasound group（65.0％）was better than that of thrombolytic therapy group（20.0％）.There was no statistical difference in the cerebral hemorrhage rate between two groups.Conclusion Urokinase plus transcranial ultrasound can significantly increase the blood vessel recanalization rate and improve patients prognosis，which is worthy of application.

Transcranial ultrasound；Acute ischemic stroke；Blood vessel recanalization

R743.3

A

1673-5110（2015）01-0027-02

國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助（2013）544號(hào)