肺泡蛋白沉積癥的CT診斷

仵志強473065南陽市第九人民醫院影像科

肺泡蛋白沉積癥的CT診斷

仵志強
473065南陽市第九人民醫院影像科

目的：探討肺泡蛋白沉積癥（PAP）的CT特征及其應用價值。方法：回顧性分析肺泡蛋白沉積癥患者13例的臨床資料，探討其影像學特征及CT診斷肺泡蛋白沉積癥的應用價值。結果：肺泡蛋白沉積癥影像表現主要為雙肺彌漫且對稱分布的腺泡結節影、斑片影、線狀影、網狀影、磨玻璃影及大片狀非葉段性陰影。結論：肺泡蛋白沉積癥無特異性的臨床表現，影像學特征較為典型。

肺泡蛋白沉積癥；CT；影像學特征

資料與方法

2010年1月-2014年10月收治PAP患者16例，男10例，女6例，年齡19～71歲，中位年齡40歲，病程3個月～2年。臨床癥狀：16例早期均無典型表現，就診時11例出現咳嗽、咳痰等相關癥狀，7例同時伴有發熱情況，12例存在漸進性呼吸困難，其中4例運動后加重或氣促。肺功能檢查：16例均呈現不同程度的限制性通氣障礙，可伴彌散能力下降及低氧血癥。體格檢查：4例雙肺底可聞及散在Velcro啰音，11例雙肺呼吸音減弱且呼吸頻率加快，7例存在紫紺，1例無任何陽性體征表現，3例發生杵狀指。4例實施開胸肺活檢，12例實施支氣管肺泡灌洗術（BAL）。

檢查方法：16例均給予X線胸片檢查（其中8例實施正、側位X線胸片檢查）及CT影像學檢查。CT掃描利用飛利浦公司提供型號為Brilliance 16層螺旋CT掃描儀，掃描范圍自胸廓入口至肺底部，參數設定：平掃層厚5mm、Pitch 0.935、重建間隔5 mm、矩陣512×512，重建經標準算法，觀察方式為肺窗、縱隔窗。薄層重建參數設定：層厚2mm，層距2mm。重建以骨算法實現，觀察方式為肺窗。

分析方法：由2名具有豐富經驗及專業知識的放射科醫師經雙盲法閱片，之后與2名呼吸科醫師（具有中級或以上職稱）結合患者臨床表現、體檢結果等資料共同確診病情。

結果

X線胸片主要表現：雙肺呈彌漫性基本對稱或對稱分布的陰影，尤其以中下肺為顯著。X線征象主要包括：①10例可見有不同程度的網狀影、線影；②5例以邊緣較模糊的呈非葉段形態的大片狀影為主；③7例以磨玻璃影為主，呈彌漫分布；④4例主要為雙側中下肺分布為主的腺泡斑片影與結節影，大小不等，邊緣模糊，密度不均。

組織病理學表現：4例開胸肺活檢均未見明顯纖維化。①大體表現為肺質地變硬、重量增加，代償性肺氣腫或正常肺組織與病變區混合并存，病變區肺組織呈大片狀、腺泡結節、小葉中心結節改變；②顯微鏡下可見肺泡結構基本正常，Ⅱ型肺泡上皮肥大、增生，胞質內板層小體增多，PAS染色陽性的細顆粒狀物質部分充填或充滿小氣道內及肺泡腔；4例均見間質水腫或炎性細胞的肺泡間隔及小葉間隔增厚。16例BAL檢查均見少量巨噬細胞及大量嗜酸性顆粒。

CT平掃及HRCT的主要特征：①16例均未見胸腔積液，縱隔及肺門淋巴結均無明顯增大；②磨玻璃影為主：9例表現為邊界清楚的雙肺對稱分布的磨玻璃樣影，陰影內可見肺紋理，密度較實變低；③地圖樣改變：16例中均見典型的地圖樣改變，肺氣腫或正常肺組織與病變肺組織混合并存；④鋪路石樣和間質增厚改變：16例均可見不同程度的網狀影、線影的間質增厚，磨玻璃影和實變影的擴展受到增厚的間質限制而呈多角形、三角形或不規則形，呈典型的鋪路石樣改變；⑤氣腔實變：5例呈非葉段性彌漫分布的大片狀實變影，4例為兩中下肺分布的腺泡結節、小葉中心結節及小葉實變影。

討論

PAP的發病情況及檢查方法：PAP非常少見，其發病率約十萬分之一，由于HRCT的廣泛應用，近年來發現率有升高趨勢[1]。其病因及發病機制尚不明確，但目前主要傾向于粒-巨細胞集落刺激因子蛋白表達異常和巨噬細胞清除肺泡表面活性物質能力下降兩種學說[1]。PAP患者以中年人群居多，患者初期臨床表現并不明顯，常伴咳嗽癥狀，由于患者存在個體差異，部分患者可并發低熱、胸痛、乏力等癥狀，病情中后期將表現為以漸進性為特點的呼吸困難，將對臨床正確診斷疾病造成一定困難。且有研究顯示，PAP胸片檢查與其他彌漫性肺疾病具有較多相似之處，臨床易出現誤診、漏診等情況，貽誤患者治療時機并造成嚴重后果，因此目前大多經BAL和（或）開胸肺活檢等有創檢查確診。

截至目前，PAP首選且有效的治療方法是利用BAL有效松解黏附在肺泡腔或小氣道內的蛋白物質，但此治療方法需要反復多次實施，給患者造成較大痛苦，不利于其積極接受治療，且術后復發率較高，預后效果較差。隨著臨床醫學水平不斷提高，利用外源性粒-巨細胞集落刺激因子治療PAP已在臨床推廣使用，但此法治療機理尚未完全明確，仍需在今后實際工作中深入探討。因此提示正確診斷是保障PAP患者療效及預后的必要前提條件。開胸肺活檢是以往臨床診斷PAP的金標準，但此法安全性較低、術后并發癥多，患者將遭受較大痛苦，不利于臨床積極開展此項診斷工作。由上述可知，影像學檢查（線片、CT等）結合實驗室檢查（痰液）仍是目前臨床用于診斷PAP的首選方式[2]，故在BAL檢查前的影像學診斷尤為重要。

PAP的影像學特征及病理學基礎：PAP的組織病理改變是影像學表現的基礎，故討論兩者的關系是提出正確診斷的前提。通過PAP的影像學表現可以準確觀察病變的分布特征及形態，在較大程度上反映了PAP的病理學特征。本研究中16例均在灌洗液中或氣管腔內發現少量巨噬細胞及大量嗜酸性顆粒，表明磨玻璃影或實變影是因部分或完全充填該物質而致。本研究中4例開胸肺活檢表現為病變區域肺組織呈腺泡結節、小葉結節及大片狀改變，影像學表現為大片狀實變影、斑片狀影、腺泡結節影；代償性肺氣腫或正常肺組織與上述病理改變交互并存，其影像改變為代償性肺氣腫或正常肺實質和實變影所形成的低密度影混合存在，呈地圖樣分布。顯微鏡下見遠側氣道內及肺泡腔內部分或完全充填PAS染色陽性物質，其影像改變是斑片狀、結節狀、片狀實變陰影或磨玻璃影；4例均見小葉內間隔、小葉間隔增厚，其影像表現為網狀影、線狀影，充填物質因增厚間隔的限制不易擴散而使其邊緣銳利，HRCT上表現為多角形、三角形及不規則形，猶如“鋪路石樣”改變。

PAP的鑒別診斷：PAP需要與其他影像學表現為彌漫性磨玻璃影、實變影的疾病相鑒別。當彌漫性磨玻璃影沿肺的外圍部分布同時伴有間質增厚、纖維化時，可考慮為間質性肺炎、結締組織性疾病。當彌漫性磨玻璃影按照葉段分布并伴有小葉中心結節、腺泡結節時，可考慮為過敏性肺炎、肺出血、肺泡癌以及經支氣管播散轉移的腫瘤等。當彌漫性磨玻璃影呈自上而下、從前往后呈梯度曲線變化時，同時有左心功能不全或腎功能不全時，應考慮為肺水腫。而PAP的彌漫性磨玻璃影常表現為典型的地圖樣分布和典型的“鋪路石”樣改變，且雙肺對稱性分布，是其他彌漫性肺疾病罕見的影像學特征。

綜上所述，PAP的CT表現尤其是HRCT表現在一定程度上反映了其組織病理學特征，同時可反映該疾病的嚴重程度，具有較典型影像學表現，可以為BAL或開胸肺活檢提供依據，CT特征結合BAL或開胸肺活檢可以明確診斷PAP。

[1] 楊光釗,葉曉雪,李森華.肺泡蛋白沉積癥的高分辨率CT表現[J].中華放射學雜志, 2002,36（5）：467-468.

[2] 李至,高艾東,韓洪民.肺泡蛋白沉積癥的HRCT診斷[J].中國醫學影像學雜志,2007, 15（1）：20-23.

表1 各組研究對象治療前后血清Hcy、葉酸水平比較（±s）

表1 各組研究對象治療前后血清Hcy、葉酸水平比較（±s）

組別 例數 Hcy（μmol/L） 葉酸治療前 治療后 治療前 治療后健康對照組 60 5.18±1.04 4.33±0.95輕型酒精性肝病組 62 14.26±2.35 6.33±3.51 18.15±2.64 4.17±0.82酒精性脂肪肝組 60 16.12±3.65 7.03±4.16 20.06±3.15 5.12±1.49酒精性肝炎組 54 19.27±4.54 7.62±4.83 23.82±4.37 5.81±2.06酒精性肝硬化組 37 29.06±6.19 21.14±5.42 31.48±4.46 14.95±4.27

參考文獻

[1] 中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病組.酒精性肝病診療指南[J].中華肝臟病雜志,2006,14（1）：164.

[2] 楊燕,魯曉嵐.酒精性肝病發病機制研究的最新進展[J].胃腸病學和肝病學雜志,2014, 23（9）：990-991.

[3] 李光富,胡孝斌,郭曉聰,等.同型半胱氨酸對疾病的診斷價值探討[J].四川醫學,2013, 34（1）：152-153.

[4] 門莎莎,田亞平,董振南.同型半胱氨酸在肝臟疾病中的診斷價值[J].軍醫進修學院學報,2011,32（4）：325-327.

CT diagnosis of pulm onary alveolar proteinosis

Wu Zhiqiang
Imaging Department,the Ninth People's HospitalofNanyang 473065

Objective：To explore the CT characteristics and its application value for pulmonary alveolar proteinosis.Methods：The clinical data of 13 cases with pulmonary alveolar proteinosis were analyzed retrospectively.The imaging characteristics and the application valueof CT in the diagnosisofpulmonary alveolar proteinosiswereexplored.Results：Themainly image performanceof pulmonary alveolar proteinosiswere the symmetrical distribution ofdiffuse pulmonary acinus shadow,patch shadow,linear shadow, reticular shadow,ground glass opacity and large sheet non-leaf segments shadows in lungs.Conclusion：Pulmonary alveolar proteinosishad nonspecific clinicalmanifestationsandmore typical imaging characteristics.

Pulmonary alveolar proteinosis；Computed tomography（CT）；Imaging characteristics

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.27.78