未足月胎盤早剝保守治療的效果

王小蘭 王振玲

北京市煤炭總醫院婦產科，北京100028

未足月胎盤早剝保守治療的效果

王小蘭 王振玲

北京市煤炭總醫院婦產科，北京100028

目的探討未足月胎盤早剝行保守治療的臨床價值。方法選擇2004年1月～2014年6月煤炭總醫院住院收治0～Ⅰ級未足月胎盤早剝患者62例，根據治療方式的不同將其分為其保守治療34例，非保守治療28例。比較兩組患者的分娩方式和母嬰結局。結果與非保守治療組比較，保守治療組患者分娩孕齡延長，新生兒體重增加，新生兒重度窒息發生率和病死率降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。而兩組新生兒輕度窒息發生率、剖宮產率和產后出血、彌散性血管內凝血及急性腎功能衰竭的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論0～Ⅰ級未足月胎盤早剝患者可行保守治療，能夠延長孕齡，增加新生兒體重，減少重度窒息發生率，降低新生兒病死率。

胎盤早剝；早產；保守治療；母嬰結局

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。臨床表現為陰道出血、持續性下腹痛、血性羊水、胎心率異常或消失，是妊娠晚期的嚴重并發癥，是造成孕產婦及圍生兒死亡的主要原因。國內報道發病率為0.46%～2.1%［1］，國外報道發病率為0.49%～1.8%，占圍生兒病死率的10%～20%［2］。為預防母嬰不良結局的發生，既往通常認為一旦發現胎盤早剝應立即終止妊娠，但對于不滿37周的未足月胎盤早剝，如同時合并早產，其新生兒的病死率明顯增加［3］。為了延長孕齡，改善新生兒預后，北京市煤炭總醫院（以下簡稱“我院”）對0～Ⅰ級未足月胎盤早剝患者行選擇性保守治療，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月～2014年6月我院收治未滿37周胎盤早剝患者82例，其中20例為Ⅱ～Ⅲ級胎盤早剝，孕婦出現休克和或胎兒宮內窘迫甚至胎死宮內，不在本次研究范圍，余62例病例為0～Ⅰ級胎盤早剝，納入本次研究。62例未足月0～Ⅰ級胎盤早剝患者按治療方法不同，分為兩組：非保守治療組：發現胎盤早剝后立即終止妊娠者28例；保守治療組：發生胎盤早剝后行保守治療48 h以上終止妊娠者34例。保守治療組孕婦年齡20～42歲，平均（33.6±4.4）歲；診斷胎盤早剝時孕齡（32.48±1.49）周；經產婦10例，占29.41%；胎盤早剝分級0級3例（8.82%），Ⅰ級31例（91.18%）。非保守治療組孕婦年齡21～45歲，平均（35.6±3.2）歲；診斷胎盤早剝時孕齡（32.92±4.42）周；經產婦9例，占32.14%；胎盤早剝分級0級1例（3.57%），Ⅰ級27例（96.43%）。保守治療組和非保守治療組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。分組前已充分告知患者及家屬兩種治療方式的利弊，并嚴格按照患者及家屬的意見選擇治療方式。

1.2 診斷標準

胎盤早剝的診斷標準［4］：根據高危因素，包括孕婦有血管病變、機械因素、子宮靜脈壓升高、高齡經產婦等；臨床表現包括陰道出血、腹痛、子宮收縮、子宮壓痛、胎心率改變或消失；B超發現子宮壁與胎盤之間液性暗區、胎盤增厚，但B超檢查無異常發現也不能排除胎盤早剝；化驗檢查出現貧血、凝血功能障礙；分娩后檢查胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

1.3 分級標準

胎盤早剝的分級參考中華醫學會制訂的胎盤早剝的臨床診斷及處理規范［5］，作為對病情的判斷與評估，分為4級。0級：胎盤后有小凝血塊，但無臨床癥狀；Ⅰ級：陰道出血，可有子宮壓痛和子宮強直性收縮，產婦無休克發生，無胎兒窘迫發生；Ⅱ級：可能有陰道出血，產婦無休克，有胎兒窘迫發生；Ⅲ級：可能有外出血，子宮強直性收縮明顯，觸診呈板狀，持續性腹痛，產婦發生出血性休克，胎兒死亡，30%的產婦有凝血功能指標異常。

1.4 治療方法

1.4.1 保守治療組①保胎、抑制宮縮：25%硫酸鎂（北京益民藥業生產）20 mL加入5%葡萄糖液100 mL中靜脈滴注，30～60 min內滴完，然后維持硫酸鎂1～2 g/h滴速至宮縮每20分鐘少于2次，每日總量不超過30 g。用藥過程中密切監測呼吸、尿量、膝腱反射及血鎂濃度，如出現呼吸＜16次/min、尿量＜25 mL/h、膝腱反射消失，應立即停藥，并給鈣劑對抗，可將10%葡萄糖酸鈣溶于10%葡萄糖液10 mL中緩慢靜脈注射。②止血：止血三聯（包括酚磺乙胺45 mL+氨甲苯酸0.9 g+維生素C 2.5 g）加入5%葡萄糖液500 mL靜脈滴注。③糖皮質激素促胎肺成熟：地塞米松5 mg肌肉注射，每12小時1次，共4次。④積極治療合并癥，如妊高癥患者的鎮靜、解痙、降壓治療，胎膜早破預防感染治療等。⑤嚴密觀察孕婦生命體征及胎心、胎動變化，監測宮高、腹圍，觀察陰道流血情況；每日行胎心監護；3 d復查B超監測胎盤剝離面積，胎盤后血腫增大程度或者胎盤增厚大小；實驗室監測彌散性血管內凝血（DIC）全套指標、血常規等。如出現宮底明顯增高、陰道流血增多、B超提示胎盤剝離面積明顯增大或出現胎兒宮內窘迫表現時立即終止妊娠，否則保守治療至足月或胎肺成熟后終止妊娠。終止妊娠方式根據孕婦一般情況、胎兒宮內狀況、產科條件及孕婦、家屬意見綜合考慮，首選陰道分娩，如病情加重、出現胎兒宮內窘迫或產程異常，立即行剖宮產結束分娩。

1.4.2 非保守治療組給予靜脈注射地塞米松10 mg后，立即終止妊娠。對于宮口已開大，估計短時間內可迅速分娩者，嚴密監測下陰道試產，否則立即行剖宮產終止妊娠。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 保守治療組和非保守治療組發病高危因素的比較

比較保守治療組和非保守治療組患者的發病高危因素，包括外傷、妊高癥、胎膜早破、臍帶異常或其他不明原因所占比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組發病高危因素比較［n（%）］

2.2 保守治療組和非保守治療組新生兒情況的比較

比較保守治療組和非保守治療組新生兒出生體重，重度窒息發生率和病死率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而比較兩組新生兒輕度窒息發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組新生兒情況比較［n（%）］

2.3 保守治療組和非保守治療組分娩孕齡、剖宮產率及并發癥的比較

比較保守治療組和非保守治療組患者分娩孕齡，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組患者剖宮產率和產后出血、DIC及急性腎功能衰竭的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組分娩孕齡、剖宮產率及并發癥比較［n（%）］

3 討論

3.1 未足月胎盤早剝行保守治療的必要性分析

當未足月妊娠發生胎盤早剝時，胎盤后血腫刺激子宮肌層，引起子宮收縮常常導致早產。同時受傳統觀念影響，認為胎盤早剝嚴重威脅母兒生命，一經診斷，無論孕齡大小應立即終止妊娠，故未足月胎盤早剝往往發生醫源性早產。據統計，胎盤早剝合并早產的發生率為65.8%［6］，是治療性早產的相關因素［7］。早產兒共同的生理特點是“四差”和“六低”，即呼吸、消化、腎功能及體溫調節功能較差和免疫、凝血、造血、物質代謝、心血管及神經調節能力低下。這些特點會導致早產兒出現新生兒呼吸窘迫綜合征、持續肺動脈高壓和壞死性小腸結腸炎等并發癥，甚至可危及生命［8］。胎盤早剝新生兒窒息率高，易出現酸中毒、貧血、電解質紊亂、缺血缺氧性損害及凝血功能異常等并發癥，新生兒病死率增加［9］。未足月胎盤早剝發生早產時，早產兒固有的生理學特點和胎盤早剝病理生理學機制交互作用，一般胎盤早剝早產兒胎齡較小，出生體重較輕［10］，各器官發育不成熟，更易發生DIC、休克、新生兒呼吸窘迫綜合征、心肌損害、呼吸暫停、酸中毒、貧血等情況［11］，新生兒病死率明顯增加。要想改善胎盤早剝早產兒的預后，應力爭在條件允許的情況下行保守治療，盡可能延長孕齡至足月或胎肺成熟。近年來隨著產科監測手段的不斷提高，未足月胎盤早剝行保守治療也日漸受到中外學者的重視［12］。Seishi等［3］報道，在胎盤早剝治療中保守治療可以延長孕齡，增加出生體重，從而降低新生兒病死率。梁曉萍等［13］研究表明，未足月胎盤早剝保守治療組與立即終止妊娠的孕婦相比，孕齡明顯延長，新生兒病死率明顯減少，新生兒Apgar評分明顯改善，新生兒體重明顯增加，新生兒出生質量得到提高。在本研究中，保守治療組分娩孕齡延長至35周左右，新生兒出生體重增加到2.3 kg左右，新生兒病死率明顯下降。和非保守治療組相比，保守治療組患者的分娩孕齡、新生兒出生體重、新生兒病死率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。因此，我們應該摒棄既往認為一旦發現胎盤早剝應立即終止妊娠的傳統觀念，對于條件適合的未足月胎盤早剝患者行保守治療，延長孕齡，改善新生兒預后。

3.2 未足月胎盤早剝行保守治療的可行性分析

既往認為一旦發現胎盤早剝應立即終止妊娠的原因主要是為了預防胎死宮內、新生兒窒息、新生兒死亡及產后大出血、DIC、急性腎功能衰竭、羊水栓塞等嚴重并發癥的發生。但實際上，0～Ⅰ級胎盤早剝剝離范圍較小，不足以影響胎兒血供［14］，且胎盤剝離有其自限性，小面積的出血可以自行停止，血液很快凝固，出血被吸收，或血液沿胎膜與宮壁間自子宮頸口流出，所以在無胎兒宮內窘迫或孕婦危害時，可以行保守治療到胎兒成熟［15］。潘漢華［16］研究表明，孕中期Ⅰ度胎盤早剝患者在母兒條件良好的條件下可試用期待治療，以增加孕齡，提高胎兒的存活率。本研究也發現未足月胎盤早剝行保守治療后新生兒輕度窒息發生率并未增加，而新生兒重度窒息發生率、病死率反而下降，這可能與孕齡延長后，胎兒肺及身體各器官成熟度增加有關；同時產婦發生產后大出血、DIC和急性腎功能衰竭的風險也并未增加。這表明未足月胎盤早剝行保守治療是安全、可行的。中華醫學會制訂的胎盤早剝的臨床診斷及處理規范也同樣指出對于小于34周的0～Ⅰ級胎盤早剝者可予保守治療［5］。但本研究樣本量有限，未足月胎盤早剝行保守治療的安全性還有待大樣本隨機試驗的進一步證實。

3.3 胎盤早剝保守治療后分娩方式的選擇

胡橋飛等［17］研究胎盤早剝分娩方式時發現陰道分娩以輕型胎盤早剝為主，＜35周母兒情況穩定者可短期保胎促肺，視宮頸成熟情況選擇陰道分娩，如病情加重或出現胎兒宮內窘迫，均應立即剖宮產結束分娩。本研究中未足月0～Ⅰ級胎盤早剝行保守治療34例，其中4例在保守治療過程中發現胎心異常立即行剖宮產；3例出現陰道出血量增多，考慮胎盤剝離進一步加重立即剖宮產；10例保守治療至足月或促肺治療成熟后，因患者及家屬要求剖宮產結束分娩，余17患者保守治療足月后縮宮素引產或自然臨產后均予陰道試產。17例陰道試產孕婦順產14例，1例因出現胎兒宮內窘迫改行剖宮產，1例在產程中出現子宮放松差，陰道出血增多，考慮胎盤早剝加重改行剖宮產，另1例因產程異常行剖宮產。未足月0～Ⅰ級胎盤早剝的保守治療為陰道試產贏得了時間、創造了條件，和立即終止妊娠組相比剖宮產率有所下降。因胎盤早剝患者在陰道試產過程中胎盤剝離面可能進一步剝離，在選擇陰道試產之前應詳細告知患者及家屬，并在陰道試產過程中密切觀察患者的血壓、脈搏、子宮底高度，監測胎心變化，一旦發現病情加重或出現胎兒宮內窘迫征象，或產程進展緩慢，應立即改行剖宮產結束分娩。

3.4 未足月胎盤早剝行保守治療需要注意的問題

并不是所有的未足月胎盤早剝患者都適合行保守治療，必須嚴格選擇適應證。保守治療只適用于未足月的0～Ⅰ級胎盤早剝患者。對于Ⅱ～Ⅲ級胎盤早剝，孕婦已經出現產前大出血、休克、DIC、胎兒宮內窘迫甚至胎死宮內，就不能行保守治療，而應該盡快、果斷進行剖宮產，以降低圍生兒病死率及避免發生嚴重的大出血，危及孕婦生命。在行保守治療之前，要與患者及家屬做好溝通，詳細告知行保守治療與立即終止妊娠各自的利弊及在保守治療過程中可能會出現的各種風險，由患者及家屬充分知情的情況下，自愿選擇保守治療。在保守治療過程中，靜點硫酸鎂抑制宮縮以防胎盤進一步剝離［18］；加用止血藥物控制出血；適時應用地塞米松促胎肺成熟，地塞米松以肌注或靜脈注射為宜，禁止行羊膜腔注射，以免加重胎盤早剝；積極治療妊娠合并癥。本研究中對比兩組患者發病高危因素，包括外傷、妊高癥、胎膜早破、臍帶異常或其他不明原因并無明顯差異，表明無論哪種原因引起的胎盤早剝均可嘗試保守治療，但在胎盤早剝保守治療過程中要積極治療合并癥，如妊高癥鎮靜、解痙、降壓治療及胎膜早破預防感染治療等。同時在保守治療過程中應嚴密觀察孕婦的癥狀變化及胎心情況，每日復查胎心監護，適時復查B超，準確判斷終止妊娠的時機。一旦出現陰道出血增多，子宮張力高，凝血功能障礙及胎兒窘迫時，立即終止妊娠，而不能一味地為了延長孕齡，而忽視患者病情的變化，增加孕婦及胎兒的風險。

總之，0～Ⅰ級未足月胎盤早剝行保守治療，可以延長孕齡，增加新生兒體重，減少重度窒息發生率，降低新生兒病死率。

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Clinical analysis of conservative treatment of premature placental abruption

WANG Xiaolan WA NG Zhenling
Department of Obstetrics and Gynecology,Meitan General Hospital,Beijing 100028,China

ObjectiveTo evaluate the clinical value of conservative treatment of premature placental abruption.Methods62 pregnant women who were diagnosed as 0-Ⅰlevel of premature placental abruption and treated in Meitan Genenral Hospital from January 2004 to June 2014 were recruited in this study.According to the treatment methods, they were assigned into conservative treatment group(34 patients)and non-conservative treatment group(28 patients). The delivery mode and pregnancy outcomes of the two groups were compared.ResultsCompared with the non-conservative treatment group,the pregnant weeks and neonatal weight were increased and the incidence of severe neonatal asphyxia and neonatal death were decreased in conservative treatment group,the differences were statistically significant(P＜0.05);incidence of mild asphyxia newborn,cesarean section rate and postpartum hemorrhage,diffuse intravascular coagulation,and the incidence of acute renal failure of two groups had no statistically significant difference (P＞0.05).ConclusionThe patients with 0-Ⅰlevel of premature placental abruption can be treated by conservative method.The conservative treatment method has a positive effect in extending the pregnant weeks,increasing the neonatalweight and decreasing the incidence ofsevere neonatal asphyxia and neonatal death.

Placental abruption;Premature;Conservative treatment;Pregnancy outcomes

R714.2

A

1673-7210(2015）01(c）-0057-04

2014-10-28本文編輯：任念）

王小蘭（1975.12-），女，碩士，主要從事婦產科臨床工作。