激光光凝對糖尿病視網膜病變的療效

張 凱 汪 迎 陳霞琳 黃 靜 高胡進

南方醫科大學附屬柳州醫院廣西壯族自治區柳州市柳鐵中心醫院眼科，廣西柳州545007

激光光凝對糖尿病視網膜病變的療效

張 凱 汪 迎 陳霞琳 黃 靜 高胡進

南方醫科大學附屬柳州醫院廣西壯族自治區柳州市柳鐵中心醫院眼科，廣西柳州545007

目的探討激光光凝對糖尿病視網膜病變(DR)的治療效果。方法選擇2011年1月～2014年6月南方醫科大學附屬柳州醫院收治的進行視網膜激光光凝治療的DR患者103例(187眼)，對其視力改善情況進行隨訪。結果隨訪時間為4～24個月，平均12個月。其中26眼(13.90%)視力提高，137眼(73.26%)視力未見明顯變化，24眼(12.84%)視力下降。通過眼底熒光素血管造影檢查顯示，166眼的視網膜水腫情況減輕，視網膜病變得到不同程度的控制，出血、滲出減少，視網膜無灌注區及新生血管部分或全部消退，治療總有效率為88.77%。糖化血紅蛋白(HbA1c)水平＜8%組患者視力改善情況優于HbA1c≥8%組患者，差異有統計學意義(χ2=15.61，P＜0.05)，增殖前期患者接受激光光凝術后視力改善情況優于增殖期患者，差異有統計學意義(χ2=7.91，P＜0.05)。結論采用激光光凝治療DR安全有效，可保護眼視功能，其療效與血糖控制情況及臨床分期有關。

糖尿病視網膜病變;血糖控制;糖化血紅蛋白;激光光凝

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)在糖尿病的并發癥中較為常見，是最常見的糖尿病微小血管并發癥之一，若不經治療極有可能存在致盲危險［1-2］。根據DR發病特點不同，可分為非增殖期DR(nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR)及增殖期DR (proliferative diabetic retinopathy，PDR)［3-4］。其中PDR可引起視網膜新生血管，可導致嚴重的視網膜出血，造成視力嚴重下降甚至喪失。視網膜缺氧在視網膜新生血管形成的發病機制中起到重要作用［5-6］。血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)在缺氧環境中表達明顯上升，從而促進血管通透性的增加導致黃斑水腫及視網膜滲血［7-8］。早期控制糖尿病視網膜病變，將明顯減少DR致盲的發生率。DR的治療方法較多，其中目前能有效的控制DR的方法有激光光凝治療［9］，但對于不同糖化血紅蛋白(HbA1c)及不同DR分期的治療效果如何，目前還需進一步研究，南方醫科大學附屬柳州醫院(以下簡稱“我院”)應用激光光凝術治療DR，取得了較好的療效，現報道如下:

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2011年1月～2014年6月我院收治的DR行激光光凝治療的患者103例(187眼)，其中男49例(91眼)，女54例(96眼);年齡42～75歲，平均57.4歲;糖尿病病程4～17年;空腹血糖5.5～17.1 mmol/L;增殖前期糖尿病視網膜病變(pre-proliferative diabetic retinopathy，PPDR)98眼，PDR 89眼，黃斑水腫52眼。病例入選標準:確診為糖尿病視網膜病變增殖前期及增殖期患者;診斷標準參照“糖尿病視網膜病變分期標準”(1984年中華醫學會第三屆眼科學術會議);對于視網膜微循環重度紊亂、血管破壞嚴重、視網膜神經纖維層發生梗死、多處局灶性或廣泛的視網膜無灌注稱為PPDR;以視盤新生血管、視網膜新生血管、玻璃體積血為標志稱為PDR［10］。排除標準:既往已接受激光光凝治療患者;合并其他眼底病變患者。

1.2 方法

患者于治療前行視力、裂隙燈、眼壓、眼底、HbA1c、空腹血糖等檢查，并行眼底熒光素血管造影檢查(fuddus flourescein angiography，FFA)明確分期。在FFA結果指導下，采用激光為波長532 nm的美國科醫人公司的氬激光行激光光凝術治療。若證實黃斑水腫存在，則需先行黃斑區光凝治療，對于不同程度的黃斑水腫按照以下方案處理:若為局限性黃斑水腫則需對滲漏的毛細血管以及微血管瘤行局部光凝;若為彌漫性黃斑水腫則行“C”形格柵樣光凝。而對于未伴有黃斑水腫的患者，則按照全視網膜光凝范圍進行治療。激光參數:①黃斑區光凝:曝光時間0.1 s，光斑大小100～200μm，功率100 mW，光斑間距1個光斑直徑，總光凝點數100～300點，Ⅰ～Ⅱ級光斑反應。②全視網膜光凝:曝光時間0.2 s，光斑大小200～400μm，功率150～260 mW，光斑間距均1～1.5個光斑直徑，Ⅱ～Ⅲ級光斑反應，總光凝點數1500～1800點。治療頻率為1次/周，共治療4～5次。激光治療后每月隨訪，復查視力、眼壓、眼底，第3個月復查FFA，根據病情如無灌注區及新生血管未消退、有新發現病變等，則補充激光治療。

1.3 療效判斷標準

視力提高定義為視力提高≥2行;同樣視力下降定義為視力下降≥2行;治療有效定義為視力提高或視力維持。眼底視網膜的出血、滲出或水腫采用眼底鏡檢測，視網膜的無灌注區、新生血管情況的檢測采用眼底熒光素血管造影檢查進行，若視網膜無灌注區、新生血管有退行或減少則視為DR治療有效。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差()表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總體治療效果情況

共103例患者187眼接受激光光凝術，所有經治療的DR患者隨訪時間為4～24個月，平均12個月。其中26眼(13.90%)視力提高，137眼(73.26%)視力未見明顯變化，24眼(12.84%)視力下降。激光光凝術術前黃斑水腫52眼，術后黃斑水腫27眼;激光光凝術后3個月復查FFA，PPDR有12眼(12.2%)追加光凝治療后病情穩定;PDR有21眼(23.6%)追加光凝治療后大部分病情穩定，但仍有3眼(3.4%)反復玻璃體積血，出現積血機化增殖而行玻璃體切割術。通過眼底熒光素血管造影檢查顯示166眼的視網膜水腫情況減輕，視網膜病變有不同程度的控制，出血、滲出減少，視網膜無灌注區及新生血管部分或全部退行，治療總有效率為88.77%。本研究還進一步對不同HbA1c水平患者及不同糖尿病視網膜病變分期患者進行視力改善情況進行對比。統計資料以治療前和隨訪最后一次FFA及視力結果為準。

2.2 激光光凝對不同HbA1cDR患者視力改善情況比較

在187例患者中，有96例患者HbA1c水平低于8%(HbA1c＜8%組)，其余91例患者HbA1c水平在8%及以上(HbA1c≥8%組)。通過對不同HbA1c水平的患者進行比較發現，HbA1c＜8%組有17.7%患者視力有所提高，HbA1c≥8%組有9%的患者視力有所提高。經統計學分析，HbA1c＜8%組視力改善情況優于HbA1c≥8%組，差異有統計學意義(χ2=7.61，P＜0.05)。見表1。

表1 不同HbA1cDR患者激光光凝術后視力變化情況比較［n(%)］

2.3 激光光凝對不同分期DR患者視力改善情況比較

187例患者中，有98例患者為PPDR，其余89例為PDR患者。通過對不同分期DR患者比較發現，PPDR患者接受激光光凝術后有18%的患者視力有所提高，PDR患者接受激光光凝術后有8%的患者視力有所提高。經統計學分析，PPDR患者接受激光光凝術后視力改善情況優于PDR患者，差異有統計學意義(χ2=7.91，P＜0.05)。見表2。

表2 不同分期糖尿病視網膜病變患者激光光凝術后視力變化情況比較［n(%)］

3 討論

DR已成為糖尿病主要并發癥之一，其嚴重危害患者眼視功能。DR發病的主要機制為視網膜毛細血管周細胞減少，同時視網膜毛細血管內皮細胞基底膜變厚，從而導致屏障功能在毛細血管的內皮細胞中喪失或減弱，最終導致了視網膜血液滲出［11-14］，故對其進行及時的治療尤為重要。激光光凝術是近年來快速發展的一種治療DR的技術，其治療效果受到普遍肯定［15-19］，有報道該方法可以有效延緩病變的進展，減少由此帶來失明的發生。

通過對我院接受激光光凝術治療的DR患者進行視力改善情況的研究，結果發現視力提高率達13.90%(26眼)，有效率為88.77%(166眼)。黃斑水腫是引起DR患者視力減退或損害的主要因素［20］。有文獻顯示，黃斑水腫的主要原因有血-視網膜內屏障(黃斑區局部視網膜血管內皮細胞屏障)及視網膜色素上皮細胞(RPE)屏障(血-視網膜外屏障)功能損害引起［19］。激光光凝是黃斑水腫的主要治療方法之一，其機制為:激光光凝是通過激光的熱效應，準確的封閉視網膜毛細血管的滲漏點，恢復完整的血-視網膜屏障，減少黃斑水腫液的來源［21］。本組病例激光光凝術術前黃斑水腫52眼，術后黃斑水腫27眼，術后黃斑水腫明顯減少，視力改善多與黃斑的水腫消退或減輕有關。有研究也提出，對于臨床血糖控制不佳的患者，其眼底黃斑水腫較為明顯，且此類患者的眼部疾病進展較血糖控制佳的快;相反地，對于三餐血糖控制較好的患者，其接受激光光凝術后視力恢復較好［22-23］。本研究還進一步對不同HbA1c水平的患者在接受激光光凝術后視力改善情況進行了研究，結果顯示HbA1c較低的患者比HbA1c較高在接受激光治療后的患者的視力改善情況PPDR明顯較好。HbA1c是反映3個月之前患者體內血糖平均水平的一個指標，本研究結果顯示，對于長期血糖控制不佳的患者，行激光光凝手術治療后，其視力及視網膜水腫改善情況不太明顯，綜合以往研究及本次研究發現，血糖控制不良或HbA1c水平較高是糖尿病視網膜病變發病急進展的危險因素外，其對于激光光凝術后視力恢復情況也有明顯的影響。

本研究還對本組病例不同DR變分期患者視力改善情況進行對比，結果PPDR的患者其治療效果優于PDR患者。本組病例中PPDR 98眼行激光光凝術治療，視力預后及無灌注區消退較好，補充光凝的比例少，只有12眼(12.2%)，此期行光凝治療可阻止和延緩DR的發展，使病變不向增殖期進展。當眼底視盤、視網膜一旦出現新生血管即進入了增殖期，會發生嚴重視力喪失的可能。PDR是以出現新生血管為標志，故避免出現新生血管或使新生血管消退為增殖期治療主要目的。全視網膜光凝術對PDR治療機制為在視網膜上一些耗氧量高的光感受器色素上皮復合體在治療后被激光破壞，從而使其耗氧量明顯減少［7,24-25］。另外內層視網膜受到脈絡膜毛細血管的供氧增加，減少新生VEGF在缺氧環境下的合成和釋放，從而一方面抑制新生血管，另一方面使已生成的新生血管逐漸退化，最終達到PDR延緩的目的［17,26-28］。本組病例中PDR 89眼行激光光凝術治療后有21眼(23.6%)需追加光凝治療，補充光凝的比例較PPDR高，術后視力提高情況較PPDR差，最后仍有3眼(3.4%)反復玻璃體積血、出現積血機化增殖而行玻璃體切割術。

PDR無論術后視力提高情況及視網膜病變改善情況都較PPDR差。PDR患者存在的彌漫性黃斑水腫在疾病進展時不易消退，有些患者在接受激光光凝治療后，可能會出現牽引性視網膜脫落或者視網膜出血不可控制，甚至有些患者將發生新生血管性青光眼，這部分患者在進行術后多次光凝補充治療后，其新生的血管也有可能不易消失。所以在糖尿病患者考慮可能存在DR后，需要仔細觀察病情進展，在進入PRDR時，眼底鏡檢查發現視網膜廣泛水腫或者出現較多的毛細血管無灌注區時，需要及時的進行激光光凝手術，以防止疾病進展至PDR。若一旦進入PDR，其玻璃體視網膜將出現進行性的纖維化，眼底新生血管不斷增殖，根據文獻報道以及本次研究結果顯示，即使進行積極的激光光凝治療，也無法有效改善其視力情況。因此，總的來說，對糖尿病患者在控制血糖的同時，應定期行眼底檢查，若檢查中發現存在DR變時，應該進一步進行FFA檢查，并對其進行針對性的治療，如出現PPDR應及時行全視網膜激光光凝術治療，以阻止和延緩病變向PDR發展。

總之，激光光凝治療DR安全有效，可以改善和穩定病情，雖然可在一定程度上保護眼視功能，但不能完全阻斷DR的發展。在治療DR時，要提高激光光凝治療的效果，除了嚴格控制血糖外，需要及時把握治療時機，早期發現病變及時治療，同時嚴格控制血糖，這樣才可能最大程度提高手術效果，最大可能改善患者視力。

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Curative effect of laser photocoagulation for diabetic retinopathy

ZHANG Kai WANG Ying CHEN Xialin HUANG Jin GAO Hujin
Department of Ophthalmology,Affiliated Liuzhou Hospital of Southern Medical University Liuzhou Municipal Liutie Central Hospital,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Liuzhou 545007,China

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of laser photocoagulation on diabetic retinopathy(DR)and identify the control effect of serum glucose.Methods 103 patients with DR from January 2011 to June 2014 treated in the Liuzhou Municipal Liutie Central Hospital by laser photocoagulation were selected and made regular follow-up.A total of 187 eyes were followed up for their vision.ResultsThe total follow-up time was 4-24 months,average 12 months.There were 26 eyes(13.90%)owned significant vision improvement and 137 eyes(73.26%)had no significant change of vision.The vision on other 24 eyes(12.84%)was decreased.There were 166 eyes of retinal lesions have different degrees of control.Ophthalmoscope detection showed that the retinal edema reduced and reduced neovascularization.The total effective rate of laser photocoagulation therapy was 88.77%.Vision improvement of patients in HbA1c＜8%group was better than those of HbA1c≥8%group,the difference was statistically significant(χ2=15.61，P＜0.05),vision improvement condition of patients who were given laser photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy were better than those treated with laser photocoagulation in proliferating phase,the difference was statistically significant (χ2=7.91，P＜0.05).ConclusionLaser photocoagulation is both safe and effective in the treatment of DR,and the curative effect is related to control situation of blood glucose and clinical staging.

Diabetic retinopathy;Blood glucose control;Glycosylated hemoglobin;Laser photocoagulation

R774.1

A

1673-7210(2015)03(a)-0063-04

2014-11-24本文編輯:任念)