基于勝任力項目化教學在高專臨床醫學專業技能課程中的應用及評價

李 君 王德良 劉 斌 詹國慶 邱建民

1.廣州醫科大學衛生職業技術學院臨床醫學系，廣東廣州 510925；2.南方醫科大學第五附屬醫院功能科，廣東廣州 510900

在醫學教育不斷發展的今天，傳統的“灌輸性的教學”已越來越不能滿足教學要求，教學方法與手段單一，是一些醫學院校執業醫師資格考試通過率低的主要原因之一[1]。目前衛生職業教學大多只注意在部分課程中的職業技能培養，而在全面、系統提高學生的職業工作能力方面研究不夠，因而出現了職業技能的“盲區”[2]。當今職業醫學教育一個重要動向是以課程改革為手段，將培養學生必備的崗位勝任力作為醫學教育主要目標[3]。1973年美國心理學家David Mc-Clelland首次在美國心理學刊物上發表了 “測量勝任力素質而非智力”，正式提出了“勝任力”一詞[4]。勝任力是指在特定工作崗位、組織環境和文化氛圍中有優異成績者所具備的任何可以客觀衡量的個人特質[5]。以勝任力為導向的教育是以學生在未來工作中必需具備的各種能力來決定教育的目標、內容、形式以及評估方式，又被稱為“以結果為基礎”的教育[6]。執業醫師資格考試是檢驗醫學院校培養學生勝任崗位力的重要指標，所有醫學畢業生的基本能力要求即必須具備的崗位勝任力有：照顧患者、醫學知識、以實踐為基礎的學習能力、人際交往能力、職業道德和系統實踐能力[7]。項目化教學將傳統課程體系中的知識、內容轉化為若干個教學項目并分解為任務，其核心是以真實的或模擬的環境或案例作為學習的基礎，讓學生運用職業技能和知識在教師的指導下主動學習，最終得到解決問題的方案[8]，是建立與職業體系、工作結構相適應的最佳手段。學習策略是學生學會學習的重要指標，是影響學習效率和質量的重要因素[9]；重點關注那些通過教學可以改善的、與成功學習相關的顯性或隱性的思想和行為[10]。

為了解基于崗位勝任力的項目化教學對學生掌握職業技能和學習策略的影響，廣州醫科大學衛生職業技術學院重點立項，在高專臨床醫學專業技能課程中開展以基于勝任力的項目化教學改革研究，采用美國德克薩斯大學的Weinstein等編制的學習策略（learning and study strategies inventory，LASSI）量表作為調查工具，按必備的崗位勝任力要求進行理論和技能考試考核，評價教學改革的效果。現報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

整群隨機抽取廣州醫科大學衛生職業技術學院2013級高專臨床醫學專業二年級2個班，1班99人，其中男36名，女63名，年齡 19～23歲，平均（20.28±0.98）歲，作為傳統組；2班105人，其中男40名，女65 名，年齡 19～23 歲，平均（20.34±0.90）歲，作為教改組。兩組同為3年制全國高考統招專科學生；專業基礎各學科平均成績結果顯示，傳統組為（81.33±6.32）分，教改組為（80.99±6.76）分；兩組學生 LASSI量表下學習策略評分及等級調查結果顯示，傳統組為（23.90±1.76）分，教改組為（23.97±2.48）分；學習策略良好、中等、較差三個等級分別總評結果顯示，傳統組分別為228例（23.03%）、426例（43.03%）和 336例（33.94%），教改組分別為 241例（22.95%）、468例（44.57%）和341例（32.48%）。以上指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。研究對象本學期沒有參加其他課程的教學改革，其他課程的學習內容和教師的教學方法完全相同。

1.2 方法

兩組所用教學大綱、教材、教學目標、任課教師及教學時數、輔助多媒體電教等均相同。根據課程的總體目標，傳統組采用以課堂講授為主的單向傳遞模式，輔以電教設備、正常及常見異常心電圖圖譜完成教學；教改組采用以勝任力為導向的項目化教學完成教學，以診斷學中心電圖檢查為例，具體操作步驟如下。

1.2.1 課程整體設計

以學生為主體，以崗位勝任力為導向，以國家執業助理醫師考試為基礎，以項目任務為載體，以實訓為手段；突出能力目標，融知識、能力、素質為一體，設計和重組項目化課程整體內容。

1.2.1.1 課程目標設計

包括能力目標、知識目標和職業素質目標。通過以勝任力為導向的項目化訓練，學生能運用心電圖學的基礎知識和分析方法，獲得較強的心電圖閱圖能力和分析判斷能力。

1.2.1.1.1 技能目標 ①能識別心電圖機主要操作部件并掌握其性能，能正確操作心電圖機并獨立描記心電圖；②畫典型的心動周期，并標出各波、段及間期的名稱及所代表的意義；③能準確測量心電圖各波段及間期，準確判斷心電圖各組成部分的數值及形態是否正常；④能按正確步驟對心電圖進行分析，計算心率、判斷心電軸、循長軸鐘向轉位及其臨床意義；⑤能識別心房、心室肥大的心電圖，并歸納其心電圖特點；⑥能識別心肌缺血、心肌損傷及心肌壞死的心電圖，并作出定性、定位及分期診斷；⑦能正確分析常見心律失常的心電圖特點并作出初步判斷；⑧能分析高鉀、低鉀、高鈣、低鈣及洋地黃類藥物對心電圖的影響。

1.2.1.1.2 知識目標 ①理解心電圖基礎及二次投影的原理，熟悉“Einthoven三角”理論；②學會心電圖常規12導聯的聯接方式，熟悉心電圖的臨床應用意義；③掌握心電圖各波段及間期的生理意義；④掌握心電圖各部分的正常值范圍及形態特征；⑤熟悉心肌缺血、壞死的原因，掌握心肌梗死圖形的演變；⑥了解各種心律失常的概念、產生機制及臨床意義；⑦了解心電圖對電解質紊亂及使用洋地黃類藥物監測的意義。

1.2.1.1.3 素質目標 培養對待患者愛心、專心、細心的職業道德；良好的人際溝通和書面表達能力；積極主動的態度；團隊協作和自我學習能力等。

1.2.1.2 項目設計，內容重組，任務分解

考慮到循序漸進的學習原則，設計的項目要覆蓋勝任崗位要求的所有知識點，能實現所有技能目標和知識目標，每項崗位技能在項目任務中要得到反復訓練，直到達到勝任崗位的要求。對心電圖檢查內容進行重組和項目任務設計，再將各任務細分為子任務，通過任務的訓練，讓學生獲得一定的心電圖基礎知識和較強的閱圖能力，掌握操作技能；最后通過綜合訓練，讓學生掌握綜合技能。在訓練過程中，崗位職業素養人文教育貫穿始終。

1.3 調查工具

采用LASSI 量表作為評價工具，LASSI既可以作為診斷手段來評價學生學習策略的水平，也可以評價干預措施的有效性。量表共77個項目分為10個分量表，10個分量表的主要內涵如下：態度（Attitude，ATT）、動機（Motivation，MOT）、時間管理（Time Management，TMT）、焦慮（Anxiety，ANX）、專心（Concentration，CON）、信息加工（Information processing，INP）、選擇要點（Selecting Main Point，SMI）、學習輔助（Study Aids，STA）、自我測試（Self Testing，SFT）、考試策略（Test Strategies，TST）。除“選擇要點”分量表有5個項目以外，其余各分量表均由8個項目構成。每個問題從完全否定到完全肯定，反應結果采用里克特五級記分法。經過多年的發展和大量專家學者的多次實踐與論證，LASSI量表已具有很好的信度和效度。直接采用國際上的常模，未經修訂，根據常模將被試的原始分數轉換為百分數。百分比等級75%以上，表示學習策略良好；50%～75%之間，表示學習策略中等；低于50%，表示學習策略較差[11]。

1.4 評價方法

1.4.1 兩組學生理論及技能考核成績比較

課程教學結束后，檢測知識目標、技能目標和職業素養目標的達成情況。基于崗位勝任力設計考試、考核內容，按照國家執業助理醫師理論考試形式，進行理論和技能考試，職業素質考核貫穿在考試考核之中。兩組考試及考核內容、難度、形式及覆蓋面一致無差異，實行統一標準評閱，教師、學生自評和小組之間的互評成績均參與職業技能及職業素質考核評定，各占一定比例。

1.4.2 兩組學生學習策略評價比較

課程開課前和結束后，分別用LASSI量表，采用統一書面和口頭指導語進行集體施測。先后兩次兩組共發出調查量表408份，當場收回408份，有效回收率為100%。問卷收回后交叉檢查，再由負責人復核，統一將反向表述問題正向計分、正向問題反向計分，分別進行統計。雙人錄入數據，對教學前后兩組學生學習策略運用水平做出診斷性評價，比較兩種教學方法對兩組學生學習策略的影響。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0建立數據庫，對資料進行統計學描述，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生理論知識考試、崗位職業技能考核成績比較

兩組學生理論知識成績比較，差異無統計學意義（t=0.795，P=0.428）；兩組學生崗位職業技能考核成績比較，差異有統計學意義（t=2.497，P=0.013），提示教改組顯著優于傳統組。見表1。

表1 兩組理論知識、職業技能考核成績比較（分， ±s）

表1 兩組理論知識、職業技能考核成績比較（分， ±s）

傳統組教改組t值P值99 105 82.12±7.86 81.27±7.49 0.795 0.428 79.81±8.74 82.70±7.77 2.497 0.013組別 例數 理論知識 職業技能

2.2 兩組學生學習策略評價

課程開課前兩組學生學習策略評分、等級情況和良好學習策略比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；該課程教學結束后，兩級學生學習策略各項指標比較結果如下：

2.2.1 兩組學生學習策略評分情況比較

對量表中反向表述問題正向計分。課程結束后，對兩組學生學習策略調查所得各分量表的平均得分及標準差進行統計學描述性分析，并進行t檢驗。結果顯示，ATT、MOT、TMT、CON、INP、SMI、SFT、TST 8 個分量表教改組與傳統組得分比較，差異均有統計學意義（P<0.05或P<0.01），ANX和STA分量表得分差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。

表2 兩組學生學習策略各分量表評分比較（分，±s）

表2 兩組學生學習策略各分量表評分比較（分，±s）

注：ATT：態度；MOT：動機；TMT：時間管理；ANX：焦慮；CON：專心；INP：信息加；工 SMI：選擇要點；STA：學習輔助；SFT：自我測試；TST：考試策略

傳統組（n=99）教改組（n=105）t值 P值25.62±4.08 27.84±4.27 3.799 0.000 24.76±4.45 26.53±4.34 2.885 0.004 25.19±4.13 27.07±4.27 3.185 0.002 25.17±4.02 25.11±3.69 0.106 0.915 24.49±4.68 26.24±4.98 2.573 0.011 24.91±4.58 26.70±4.74 2.748 0.007 16.82±3.17 18.98±2.41 5.512 0.000 24.23±4.33 25.01±4.12 1.315 0.190 24.46±4.37 27.72±4.55 5.214 0.000 24.40±4.39 28.00±4.42 9.850 0.000 24.01±1.43 25.92±1.35 10.276 0.000組別 ATT MOT TMT ANX CON INP SMI STA SFT TST 總評

2.2.2 兩組學生學習策略等級情況分析比較

根據國際上的常模將被測學生學習策略的原始分數轉換為百分數。傳統組學生百分比等級在75%以上為19.19%～29.29%，總體平均為23.23%；教改組學生為26.67%～35.24%，總體平均為32.00%。其中得分在75%以上分量表人數最多的是教改組中的SMI分量表（37例，35.24%），最少的是傳統組中的INP分量表（19例，19.19%）。傳統組學生百分比等級在50%以下為24.24%～40.40%，總體平均為34.24%；教改組學生為15.24%～36.19%，總體平均為24.00%。其中人數最多的是傳統組中的CON分量表（40例，40.40%），最少的是教改組中的ATT分量表（16例，15.24%）。兩組學生學習策略等級總體比較，差異有高度統計學意義（χ2=30.557，P=0.000）；兩組學生 10 個分量表中ATT、TMT、CON、INP、SMI和 STA 6 個分量表百分比等級比較，差異均有統計學意義（P<0.05或P<0.01），提示教改組顯著優于傳統教學組；余4個分量表比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組學生學習策略等級比較[n（%）]

2.2.3 兩組學生運用良好學習策略的改變情況比較

對量表中反向表述問題正向計分，將收回的問卷總體分析，統計選擇相當一致和完全一致兩項的人數（頻數），分析兩組學生運用良好學習策略的人數變化。結果顯示，兩組學生運用良好學習策略的人數總體變化比較，差異有高度統計學意義（χ2=23.380，P=0.000）； 其中 ATT、TMT、CON、INP、SMI和 STA 6 個分量表比較，差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01），教改組顯著優于傳統教學組；余4個分量表比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組學生運用良好學習策略的改變情況[n（%）]

3 討論

3.1 基于勝任力的項目化教學可促進臨床崗位職業技能及職業素養的提高

醫師資格考試是評價申請醫師資格者是否具備從事醫師工作所必需的職業精神、專業知識、技能，是我國醫療行業的準入制度的一種[12]。現行的醫學教育和考試原則均強調知識與能力并重，醫學院校的教育質量仍然與執業醫師資格考試成績有潛在的密切聯系，考試成績的優劣也能從很大程度上體現出醫科院校的教育水平[1]。以往的醫學生培養過程中缺乏醫患溝通技能的培訓，醫學生成為醫生后由于溝通技能等職業素養缺乏導致醫患矛盾日益激化[13]。教改組依據執業（助理）醫師必備的崗位勝任力，參照國家執業（助理）醫師理論考試和技能考核內容及形式，進行理論和技能考試，統一教改組和傳統組考試、考核及評閱標準。兩組學生理論知識成績比較差異無統計學意義（t=0.795，P=0.428），而兩組學生崗位職業技能考核成績比較，差異有統計學意義（t=2.497，P=0.013），提示教改組顯著優于傳統組，說明此項教學改革對學生在理論知識的學習方面能取得與傳統教學相同的效果，同時又有效促進了學生對臨床崗位職業技能的掌握及職業素養的提高。

3.2 基于勝任力的項目化教學可提高學生學習策略水平

基于勝任力的項目化教學與學習策略的各個相關因素存在著直接或間接的聯系，學習策略是為有效學習所采取的措施，其目的在于提高學習效率。課程結束后學習策略比較分析，兩組學生學習策略平均評分及標準差，除ANX、STA 2個分量表外，其余8個分量表比較差異均有統計學意義（P<0.05），說明此項教學改革對學生在追求學習成功、完成與此相關的任務的態度、完成具體學業任務所負責任、學生建立和使用時間的水平、注意力集中在特定學習任務上的能力、促進理解和回憶的程度、識別出用以進一步學習重要信息的能力、自我檢測的意識程度及方法、運用備考和應試策略的水平等方面有一定幫助；但在自我調節學習壓力和對學習成績的擔心程度、創造和使用輔助性技術及材料來幫助學習和保持信息的能力方面需要教師對學生加強指導，屆以全面提高學生學習策略的運用水平。

通過對兩組學生學習策略百分比等級水平及總體平均分析比較、兩組學生運用良好學習策略人數（頻數）及總體平均分析比較，發現在 ATT、TMT、CON、INP、SMI、STA 6個分量表和總體平均方面，教改組均顯著優于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01）。表明基于勝任力的項目化教學能改善和提高追求學習成功、時間管理、集中特定學習任務、識別學習信息要點、使用輔助性技術等學習策略的能力；同時對正向提高學習策略效果明顯。

3.3 存在的問題

①教師不足，學生數量多，分組多而教師數量不足，如分組少而每組學生數量多，教學時教師無法掌握每一個學生的學習狀況，每個學生都參與討論交流。②教師經驗不足，對教學法理解不充分，忽視課前準備，學生自學效果差。③實訓設施不足，教學改革對配套設施建設有著較為嚴格的要求，如教學場地、模擬情境和教學用具等，上網和圖書館等教學條件的限制，影響了教改的廣泛應用和實施水平。④缺乏規范的教材、組織設計和實施方式，學生需要花費大量的時間用于查找資料，學生自身素質的差異，缺乏系統的評價體系等都直接影響教改的效果。以上不足與文獻報道的PBL教學方法實施存在的問題類似[14-16]。

3.4 建議

根據執業醫師資格考試大綱，修定教學方案，使授課科目及課程比重與臨床專業課程緊密結合；加強師資數量和質量的建設；在課程設置方面，引導學生學習醫患溝通技能，強化法律意識，加強對《中華人民共和國執業醫師法》《醫療事故處理條例》等相關法律、法規和《醫療糾紛防范》的學習，提高學生角色勝任的能力；加強持續性醫患溝通能力的自我評價和課程的教學評價[17]，堅持醫德教育全程不斷線，培養醫學生人文關懷等崇高的職業精神[18]；進一步研究明確專門針對高職高專醫學生職業勝任力的特征體系，從而全面提高醫學生未來從事執業醫師應具備的職業勝任力。

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