右美托咪定持續(xù)輸注對(duì)小兒全憑靜脈麻醉蘇醒期拔管反應(yīng)及躁動(dòng)的影響

周 密 許曉東 舒愛華

三峽大學(xué)人民醫(yī)院湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北宜昌443000

右美托咪定持續(xù)輸注對(duì)小兒全憑靜脈麻醉蘇醒期拔管反應(yīng)及躁動(dòng)的影響

周 密 許曉東 舒愛華

三峽大學(xué)人民醫(yī)院湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北宜昌443000

目的觀察右美托咪定(dexmedetomidine Dex)持續(xù)輸注對(duì)小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)全憑靜脈麻醉蘇醒期拔管反應(yīng)及躁動(dòng)的影響。方法將60例擇期全憑靜脈麻醉下行扁桃體腺樣體切除術(shù)患兒，隨機(jī)分為右美托咪定(D組)和對(duì)照組(C組)，麻醉誘導(dǎo)后分別持續(xù)靜脈泵入右美托咪定0.3μg/(kg·h)和等容量的生理鹽水至手術(shù)結(jié)束。記錄泵注右美托咪定前(T0)、泵注后5min(T1)、10min(T2)、拔管時(shí)(T3)、拔管后1min(T4)、拔管后5 min(T5)、拔管后10min(T6)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR);記錄停用麻醉藥物至拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)嗆咳反應(yīng)評(píng)分;根據(jù)兒童麻醉后躁動(dòng)評(píng)分(PAED)和改良加拿大東安大略兒童醫(yī)院疼痛評(píng)分量表(m-CHEOPS)，拔管后每分鐘對(duì)患兒進(jìn)行躁動(dòng)和疼痛評(píng)分，記錄所得最高值作為監(jiān)測(cè)有效值;記錄躁動(dòng)(Watcha評(píng)分≥3分)發(fā)生率。結(jié)果與T0比較，C組T3～T5時(shí)MAP和HR均顯著升高(P＜0.05);D組各時(shí)點(diǎn)MAP與HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);與C組比較，D組T3～T5時(shí)MAP與HR均顯著降低(P＜0.05)。兩組患兒拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);D組拔管時(shí)嗆咳反應(yīng)評(píng)分［(1.4±0.5)分］顯著低于C組［(2.3±0.7)分，P＜0.05］，PAED評(píng)分D組［(8.4±1.6)分］顯著低于C組［(13.2±2.0)分，P＜0.05］，D組疼痛評(píng)分［(3.6±0.6)分］顯著低于C組［(4.8±0.8)分，P＜0.05］，D組躁動(dòng)發(fā)生率(3.3%)顯著低于C組(16.7%，P＜0.05)。結(jié)論右美托咪定持續(xù)輸注［0.3μg/(kg·h)］，能有效抑制小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)全憑靜脈麻醉蘇醒期的拔管反應(yīng)，減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，且不延長(zhǎng)麻醉蘇醒時(shí)間。

右美托咪定;全憑靜脈麻醉;拔管反應(yīng);躁動(dòng)

小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)全麻蘇醒期常引起拔管反應(yīng)，導(dǎo)致高血壓、心動(dòng)過速、嗆咳等不良反應(yīng)，并且全麻蘇醒期的躁動(dòng)發(fā)生率也較高。近年來，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉在臨床應(yīng)用廣泛，與吸入麻醉比較蘇醒期拔管反應(yīng)及躁動(dòng)發(fā)生率有一定程度下降，但在接受小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)等咽喉部位手術(shù)的患兒中發(fā)生率仍然較高。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感神經(jīng)抑制等作用，在國外已經(jīng)有很多應(yīng)用于小兒麻醉的報(bào)道［1-2］。本研究旨在觀察右美托咪定持續(xù)輸注對(duì)小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)全憑靜脈麻醉蘇醒期拔管反應(yīng)及躁動(dòng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1～8月三峽大學(xué)人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)收治的擇期全憑靜脈麻醉下行扁桃體腺樣體切除術(shù)患兒60例為研究對(duì)象，其中，男33例，女27例;ASAⅠ～Ⅱ級(jí);年齡5～10歲;體重16～36 kg。術(shù)前均無上呼吸道炎癥，無竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和肺部疾病，肝、腎功能正常。隨機(jī)分為兩組:右美托咪定(D組，n=30)和對(duì)照組(C組，n=30)。兩組患兒的性別、年齡、身高、體重和手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均與患兒家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料各指標(biāo)比較()

表1 兩組患兒一般資料各指標(biāo)比較()

組別例數(shù)男/女(例)年齡(歲)體重(kg)身高(cm)手術(shù)時(shí)間(min) C組D組30 30 16/14 17/13 7.2±1.3 7.0±1.5 25.3±6.5 24.6±5.8 114.5±11.2 113.4±12.1 51.8±7.6 49.7±8.3

1.2 麻醉方法

所有患兒均禁食6 h，禁飲4 h，術(shù)前未用藥，入室后開放上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度，靜脈注射阿托品0.01mg/kg。采用TCI-Ⅰ型靶控輸注泵(北京思路高高科技發(fā)展有限公司)靶控輸注異丙酚(批號(hào):CG733，AstraZeneca公司，意大利)和瑞芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20030199，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司)。異丙酚的藥代動(dòng)力學(xué)模型為Marsh模型，瑞芬太尼為Minto模型。麻醉誘導(dǎo):異丙酚效應(yīng)室TCI濃度4.0μg/mL，瑞芬太尼效應(yīng)室TCI濃度4.0 ng/mL，意識(shí)消失后靜注羅庫溴銨0.6mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率15～20次/min。麻醉維持:異丙酚效應(yīng)室TCI濃度3.0～5.0μg/mL，瑞芬太尼效應(yīng)室TCI濃度3.0～5.0 ng/m L，間斷推注羅庫溴銨維持肌松，根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(BIS)及時(shí)調(diào)整異丙酚及瑞芬太尼TCI濃度。維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)在35～45mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，BIS值維持在40～60。麻醉誘導(dǎo)后D組靜脈持續(xù)泵注Dex (艾貝寧，生產(chǎn)批號(hào):10082534，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.3μg/(kg·h)，C組靜脈持續(xù)泵注等容量生理鹽水。手術(shù)結(jié)束時(shí)，停止所有藥物輸注。待患兒自主呼吸恢復(fù)、潮氣量(VT)＞6 mL/kg、脫氧5min、氧飽和度＞95%時(shí)，拔出氣管導(dǎo)管。繼續(xù)面罩給氧觀察，患兒呼之睜眼后送麻醉恢復(fù)室(PACU)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄泵注Dex前(T0)、泵注后5 min(T1)、10 min (T2)、拔管時(shí)(T3)、拔管后1 min(T4)、拔管后5 min (T5)、拔管后10 min(T6)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。記錄停用麻醉藥物至拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間。記錄拔管時(shí)患兒的嗆咳反應(yīng)評(píng)分，其采用Minogue等擬定的5分制評(píng)分量表(1分為沒有嗆咳反應(yīng)和肌肉僵直;2分為輕度的嗆咳反應(yīng)，但能輕易的拔管;3分為中度的嗆咳反應(yīng);4分為嚴(yán)重的嗆咳反應(yīng)或肌肉僵硬;5分為極度躁動(dòng)，不能拔除導(dǎo)管)。根據(jù)兒童麻醉后躁動(dòng)評(píng)分(PAED，表2)和改良加拿大東安大略兒童醫(yī)院疼痛評(píng)分量表(m-CHEOPS，表3)，拔管后每5分鐘對(duì)患兒進(jìn)行躁動(dòng)和疼痛評(píng)分，記錄所得最高值作為監(jiān)測(cè)有效值。記錄躁動(dòng)(Watcha評(píng)分≥3分)發(fā)生率，若出現(xiàn)躁動(dòng)嚴(yán)重者，視情況給予靜脈注射丙泊酚0.5～1 mg/kg或芬太尼1～2μg/kg。Watcha評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):1分為安靜、合作;2分為輕度不安，但可以安撫; 3分為哭鬧不能安撫;4分為完全不能控制。記錄兩組患兒術(shù)后有無嘔吐、抽搐、支氣管痙攣、呼吸暫停等不良反應(yīng)。

表2 小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分量表

表3 改良疼痛評(píng)分量表

表4 兩組患兒各時(shí)點(diǎn)MAP及HR的比較()

表4 兩組患兒各時(shí)點(diǎn)MAP及HR的比較()

注:與T0比較，*P＜0.05;與C組比較，△P＜0.05;MAP:平均動(dòng)脈壓;HR:心率;1mm Hg=0.133 kPa

組別T0T1T2T3T4T5T6C組(n=30) MAP(mm Hg) HR(次/min) D組(n=30) MAP(mm Hg) HR(次/min) 84.6±8.3 92.4±15.2 83.4±9.2 91.2±16.4 83.2±10.3 92.6±14.5 98.4±12.5*108.3±18.2*97.8±11.6*106.7±17.4*96.7±12.4*105.3±17.1*83.4±10.3 93.2±14.3 82.7±8.2 91.5±14.3 80.6±10.1 90.5±14.2 79.8±9.5 90.8±15.3 81.5±11.4△93.5±15.6△80.6±10.5△92.6±15.8△83.2±11.3△92.4±14.5△81.6±10.2 91.5±14.1

表5 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況的比較()

表5 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況的比較()

注:與C組比較，*P＜0.05;PAED:麻醉后躁動(dòng)評(píng)分

組別例數(shù)拔管時(shí)間(min)睜眼時(shí)間(min)拔管時(shí)嗆咳反應(yīng)評(píng)分(分) PAED評(píng)分(分)疼痛評(píng)分(分)躁動(dòng)發(fā)生率(%) C組D組30 30 7.1±1.6 7.4±1.8 12.7±5.4 13.5±6.2 2.3±0.7 1.4±0.5*13.2±2.0 8.4±1.6*4.8±0.8 3.6±0.6*16.7 3.3*

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒各時(shí)點(diǎn)MAP與HR的比較

與T0比較，C組T3～T5時(shí)MAP和HR均顯著升高(P＜0.05)，D組各時(shí)點(diǎn)MAP與HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);與C組比較，D組T3～T5時(shí)MAP與HR均顯著較低(P＜0.05)。見表4。

2.2 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況的比較

兩組患兒拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);與C組比較，D組患兒拔管時(shí)嗆咳反應(yīng)評(píng)分、PAED評(píng)分、疼痛評(píng)分、躁動(dòng)發(fā)生率均顯著降低(P＜0.05)。見表5。

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)的比較

兩組患兒術(shù)后均未出現(xiàn)嘔吐、抽搐、支氣管痙攣、呼吸暫停等不良反應(yīng)。

3 討論

小兒全麻蘇醒期，由于麻醉變淺、傷口疼痛、氣管導(dǎo)管的刺激、吸痰和拔管操作對(duì)咽喉部的直接刺激等因素，可使交感神經(jīng)興奮性增加，引起血壓增高和心率增快。氣管拔管時(shí)常引起嗆咳反應(yīng)，對(duì)行口咽部手術(shù)的患兒，若嗆咳持續(xù)發(fā)生可增加手術(shù)部位出血概率，引起患兒嘔吐甚至誤吸。以往研究中，通過深麻醉狀態(tài)下拔管、靜脈給予阿片類藥物［3］等來抑制全麻蘇醒期的拔管反應(yīng)，但這些方法均可導(dǎo)致蘇醒延遲。小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率較高，國外流行病學(xué)研究顯示術(shù)后患者躁動(dòng)發(fā)生率為5.3%，而小兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率為12%～18%，且躁動(dòng)時(shí)間較成年人顯著延長(zhǎng)［4］。術(shù)后躁動(dòng)可導(dǎo)致靜脈通路脫落，躁動(dòng)嚴(yán)重者可造成患兒損傷，甚至引起骨折等意外傷害的發(fā)生，給患兒及其父母帶來了痛苦。臨床上發(fā)現(xiàn)，與吸人麻醉相比，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼的全憑靜脈麻醉，蘇醒期拔管反應(yīng)及躁動(dòng)發(fā)生率相對(duì)降低，但由于手術(shù)部位敏感、焦慮以及鎮(zhèn)痛作用過快消失等原因，蘇醒期拔管反應(yīng)及躁動(dòng)發(fā)生率仍然較高。

右美托咪定是一種高選擇性α2A受體激動(dòng)劑，作用于腦和脊髓的α2A受體，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活動(dòng)的效應(yīng)，可以減少麻醉性鎮(zhèn)靜藥的用量，并且不影響術(shù)后蘇醒，無呼吸抑制作用［5］。有大量文獻(xiàn)報(bào)道，其在改善小兒七氟烷麻醉蘇醒期的躁動(dòng)發(fā)生率方面顯現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［6-7］，基于丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉在抑制小兒麻醉蘇醒期拔管反應(yīng)和躁動(dòng)的良好作用，本研究特將二者結(jié)合在一起應(yīng)用。由于右美托咪定在給予負(fù)荷劑量后容易產(chǎn)生一過性高血壓、心動(dòng)過緩等副作用［8］，本研究采取直接靜脈持續(xù)泵入右美托咪定0.3μg/(kg·h)而不給予負(fù)荷劑量，結(jié)果顯示，與T0比較，D組在給予右美托咪定后5、10 min的MAP與HR變化不明顯，并未出現(xiàn)心動(dòng)過緩和需要血管活性藥物糾正血壓波動(dòng)的現(xiàn)象，提示此小劑量右美托咪定持續(xù)泵注在小兒中應(yīng)用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。本研究結(jié)果也顯示，與對(duì)照組比較，右美托咪定組拔管時(shí)嗆咳反應(yīng)評(píng)分顯著降低，T3～T5時(shí)MAP及HR平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明此劑量右美托咪定用于小兒全麻蘇醒期能有效抑制全麻拔管時(shí)的嗆咳反應(yīng)和心血管反應(yīng)。

右美托咪定可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，且不產(chǎn)生呼吸抑制［9-10］，這是其被用來預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)的原因之一。沈婷等［11］的研究結(jié)果表明，右美托咪定0.5μg/(kg·h)靜脈持續(xù)輸注雖會(huì)造成術(shù)后蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，但可以降低小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分及術(shù)后即刻疼痛評(píng)分，并且顯著降低七氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，使患兒蘇醒期更加平穩(wěn)。本研究結(jié)果也顯示，與對(duì)照組比較，右美托咪定組拔管時(shí)PAED評(píng)分、m-CHEOPS評(píng)分以及躁動(dòng)發(fā)生率均顯著降低。此外，拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間與對(duì)照組比較無明顯差異，提示此劑量的右美托咪定在小兒中應(yīng)用并不延長(zhǎng)患兒的蘇醒時(shí)間。兩組患兒術(shù)后均未出現(xiàn)嘔吐、抽搐、支氣管痙攣、呼吸暫停等副作用，可見此劑量的右美托咪定復(fù)合丙泊酚、瑞芬太尼的全憑靜脈麻醉具有較高的安全性。

綜上所述，右美托咪定持續(xù)輸注［0.3μg/(kg·h)］，能有效抑制小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)全憑靜脈麻醉蘇醒期的拔管反應(yīng)，減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，且不延長(zhǎng)麻醉蘇醒時(shí)間，是一種安全有效的方法。

［1］Furuya A，Suzuki S，Kondo S，et al.The use of dexmedetomidine and airwayscope in airway management of a childwith Cornelia de Lange syndrome［J］.Masui，2014，63(7):810-813.

［2］Whalen LD，Di Gennaro JL，Irby GA，et al.Long-term dexmedetomidine use and safety profile among critically ill children and neonates［J］.Pediatr Crit Care Med，2014，15(8):706-714.

［3］Galinkin JL，F(xiàn)azi LM，Cuy RM，et al.Use of intranasal fentanylin children undergoing myringotomy and tube placement duringhalothane and sevoflurane anesthesia［J］. Anesthesiology，2000，93(6):1378-1783.

［4］Dahmani S，Delivet H，Hilly J.Emergence delirium in children: an update［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2014，27(3):309-315.

［5］Kulikov AS，Lubnin AY.Dexmedetomidine:new opportunities in anesthesiology［J］.Anesteziol Reanimatol，2013，(1):37-41.

［6］Ayeko M，Mohamed AA.Prevention and treatment of sevoflurane emergence agitation and delirium in children with dexmedetomidine［J］.Saudi J Anaesth，2014，8(4):570-571.

［7］Kim NY，Kim SY，Yoon HJ，et al.Effect of dexmedetomidine on sevoflurane requirements and emergence agitationin children undergoing ambulatory surgery［J］.Yonsei Med J，2014，55(1):209-215.

［8］Hoy SM，Keating GM.Dexmedetomidine:a review of its use forsedation in mechanically ventilated patients in an intensive caresetting and for procedural sedation［J］.Drugs 2011，71(11):1481-501.

［9］薛銳，夏中元，周斌，等.右美托咪定和咪達(dá)唑侖用于ICU患者鎮(zhèn)靜效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9(26): 89-92.

［10］Gur＇ianov VA，Nosenko MM，Gadzhibekov NCh，et al.Dexmedetomidine use for postoperative adrenergic analgesia and sedation in abdominal surgery［J］.Anesteziol Reanimatol，2013，(6):21-24.

［11］沈婷，王英偉.右美托咪定持續(xù)輸注對(duì)小兒全麻術(shù)后躁動(dòng)的影響［J］.國際麻醉麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2013，34(11): 965-969.

Effects of continuous infusion of dexmedetomidine on extubation response and emergence delirium in pediatric under total intravenous anesthesia

ZHOU Mi XU Xiaodong SHU Aihua
Department of Anesthesiology,Three Gorges University People＇s Hospital The First People＇s Hospital of Yichang, Hubei Province,Yichang 443000,China

Objective To observe the effects of continuous infusion of dexmedetomidine(dex)on extubation response and emergence delirium in pediatric adenotonsillectomy under total intravenous anesthesia(TIVA).Methods 60 children undergoing adenotonsillectomy under TIVA were randomly divided into dexmedetomidine group(group D)and control group (group C).Dexmedetomidine was infused at the rate of 0.3μg/(kg·h)in group D and sodium chloride was infused at the same volume in group C until the end of the surgery after anesthesia induction.Mean artery pressure(MAP)and heart rate(HR)were recorded before drug delivery(T0),5(T1),10 min(T2)after administration,during extubation(T3)and 1 (T4),5(T5),10min(T6)after extubation.Time from stopping narcotic drugs to extubation and opening eyes and cough reflex score during extubation were recorded.According to the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium(PAED)to mark the delirium of the patient per 5minutes after extubation,the highest score was used to as effective value,and at the same time,mark the degree of pain according to the modified Children＇s Hospital of Eastern 0ntario Pain Scale. The incidence rate of postoperative agitation was recorded.ResultsCompared with T0,MAP and HR at T3-T5in group C were significantly higher(P＜0.05),MAP and HR in group D at each time was no significant difference(P＞0.05). Compared with group C,MAP and HR at T3-T5in group D were significantly lower(P＜0.05).There was no significant difference in extubation time and opening eyes time between the two groups(P＞0.05).Cough reflex score of group D［(1.4±0.5)scores］was significantly lower than that of the group C［(2.3±0.7)scores］(P＜0.05),PAED of group D［(8.4± 1.6)scores］was significantly lower than that of the group C［(13.2±2.0)scores］(P＜0.05),pain score of group D［(3.6±0.6)scores］was significantly lower than that of the group C［(4.8±0.8)scores］(P＜0.05),the incidence rate of postoperative agitation of group D(3.3%)was significantly lower than that of the group C(16.7%)(P＜0.05).ConclusionContinuous infusion of dexmedetomidine［0.3μg/(kg·h)］can inhibit extubation response,decrease the incidence rate of emergence delirium,but do not increase the postoperative recovery time in pediatric adenotonsillectomy under TIVA.

Dexmedetomidine;Total intravenous anesthesia;Extubation response;Emergence delirium

R614

A

1673-7210(2015)03(a)-0067-04

2014-11-10本文編輯:任念)

周密(1979-)，男，湖北宜昌人，碩士研究生;研究方向:小兒臨床麻醉。