射頻消融術(shù)對(duì)心肌病陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者心臟逆重構(gòu)的影響

劉 飛，徐 健，嚴(yán) 激

射頻消融術(shù)對(duì)心肌病陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者心臟逆重構(gòu)的影響

劉 飛，徐 健，嚴(yán) 激

目的探討導(dǎo)管射頻消融術(shù)（RFCA）對(duì)心肌病陣發(fā)性心房顫動(dòng)（PAF）患者心臟結(jié)構(gòu)逆重構(gòu)及生活質(zhì)量的影響。方法 62例PAF患者［左室舒張末徑（LVEDD）男≥55 mm，女≥50 mm］均行環(huán)肺靜脈隔離術(shù)為RFCA組。同期住院的相匹配的33例患者進(jìn)行藥物頻率控制治療（靜息時(shí)心室率控制在60～80次／min，活動(dòng)時(shí)＜100次／min）為藥物治療組。入院72 h及心率達(dá)標(biāo)時(shí)，術(shù)后6個(gè)月或頻率控制6個(gè)月后分別行SF－36量表對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分，竇性心律下行經(jīng)胸心臟彩超檢查，測(cè)量患者的左房內(nèi)徑（LAD）、LVEDD、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。結(jié)果RFCA組患者術(shù)后第6個(gè)月LVEDD、LAD均較術(shù)前減小，LVEF增加差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。藥物治療組患者LVEDD、LAD均較術(shù)前增加（P＜0.05），LVEF變化不大。心理健康、軀體疼痛和總健康狀況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RFCA組和藥物治療組于社會(huì)功能、軀體功能、情感角色、軀體角色和精力有明顯改善（P＜0.05），RFCA組改善更明顯（P＜0.05）。結(jié)論 心肌病PAF患者行RFCA術(shù)后維持竇性心律可以逆轉(zhuǎn)患者的心臟重構(gòu)，生活質(zhì)量得到明顯改善。

心房顫動(dòng)；射頻消融術(shù)；心肌病；逆重構(gòu)

文獻(xiàn)［1］報(bào)道CHA2DS2VASc 0～1分的陣發(fā)性心房顫動(dòng)（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）患者發(fā)生血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。研究［2］表明心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）使卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加3～6倍，AF已成為社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)的重要影響因素。AF可致心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)，而心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)有助于AF的維持與

進(jìn)展，即“房顫致房顫”理論。導(dǎo)管射頻消融術(shù)（radiofrequency catheter ablation，RFCA）已成為PAF患者的一線治療方法，臨床研究［3－6］顯示RFCA術(shù)能逆轉(zhuǎn)AF患者的左房、左室結(jié)構(gòu)重構(gòu)，提高左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF），提高生活質(zhì)量。心肌病的PAF患者行RFCA術(shù)后心臟逆重構(gòu)情況鮮少有報(bào)道；該文就伴有心肌病的PAF患者RFCA術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)逆重構(gòu)及生活質(zhì)量改善情況進(jìn)行探討。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2011年1月～2014年1月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院行RFCA患者384例，最終入選72例，失訪4例，復(fù)發(fā)6例，共62例患者為RFCA組。同期住院的患者40例，未能按時(shí)服藥及心率未能達(dá)標(biāo)者7例，最終33例入選藥物治療組（靜息時(shí)心室率控制在60～80次／min，活動(dòng)時(shí)＜100次／min）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PAF（2010中國心房顫動(dòng)專家共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)）；②左室收縮末徑（left ventricular enddiastolic diameter，LVEDD）男性≥55 mm，女性≥50 mm，LVEF＞50%；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)食道彩超檢查排除左心房或左心耳處血栓；②持續(xù)性AF；③病因明確的心肌病。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前檢查如血常規(guī)、生化、凝血象、心電圖等。術(shù)前經(jīng)食道心臟彩超檢查排除心房內(nèi)血栓。所有PAF患者術(shù)前停用5個(gè)半衰期抗心律失常藥物。術(shù)前低分子肝素鈉4 000 U或6 000 U（體重≥60 kg）每12 h一次，應(yīng)用5～7 d，手術(shù)當(dāng)日停用1次。

1.2.2 RFCA方法采用Seldinger穿刺技術(shù)經(jīng)左股骨下靜脈植入6F鞘，送入冠狀竇電極，將四級(jí)電極送至低位右房，穿刺右股靜脈2次，植入2根SWARTZ鞘管，沿鞘管送入房間隔穿刺針先后穿刺房間隔，穿刺成功后予肝素100 U／kg。將長鞘送至左心房，沿鞘采用RAO／LAO45°體位行右肺靜脈及左肺靜脈造影，明確肺靜脈形態(tài)及結(jié)構(gòu)，并排除肺靜脈狹窄。在Ensite-Navx標(biāo)測(cè)下建立左房肺靜脈模型，以雙側(cè)環(huán)肺靜脈隔離為基礎(chǔ)術(shù)式，使用Lasso鞘驗(yàn)證雙側(cè)肺靜脈是否完全電隔離及有無碎裂電位存在，必要時(shí)加做左心房頂部、間隔面、二尖瓣峽部、左心耳旁三尖瓣峽部線性消融。術(shù)中追加肝素，使活化凝血酶原時(shí)間維持在300 s以上。預(yù)設(shè)功率35～40 W（后壁為30 W）、溫度38～43℃，生理鹽水流量17 ml／min，每點(diǎn)放電20～30 s。肺靜脈電學(xué)隔離為消融終點(diǎn)，Lasso鞘驗(yàn)證肺靜脈是否形成線性阻滯。

1.2.3心臟彩超 術(shù)前72 h及術(shù)后6個(gè)月行經(jīng)胸心臟彩超檢查，使用PHILIPS iE33型彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率2.5 MHz經(jīng)胸骨旁長軸切面測(cè)量左房內(nèi)徑（left atrial dimension，LAD）、LVEDD、LVEF，中級(jí)醫(yī)師超聲操作。

1.2.4隨訪 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)電話隨訪1次，詢問有無不適癥狀，并行靜息12肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，及24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。術(shù)后第6個(gè)月經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。若有心悸不適等主訴者隨時(shí)就診，并即刻行12導(dǎo)聯(lián)心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖。晚期復(fù)發(fā)定義參考文獻(xiàn)［7］：術(shù)后3個(gè)月后無癥狀者房性心動(dòng)過速或AF持續(xù)時(shí)間＞30 s，有癥狀者＞5 min。藥物治療組：心率達(dá)標(biāo)時(shí)行心臟彩超檢查記錄LVEDD、LAD、LVEF，并藥物控制心室率6個(gè)月后再次行心臟彩超檢查并記錄相關(guān)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s示。配對(duì)定量資料符合正態(tài)分布使用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布使用兩組定量數(shù)據(jù)比較的秩和檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)。若樣本量n＜40或理論頻數(shù)太小（T＜1）時(shí)，采用Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

RFCA組和藥物治療組基線資料見表1。RFCA組患者術(shù)后6個(gè)月LVEDD、LAD均較術(shù)前減小（P＝0.000），而LVEF有所增加（P＝0.001）；藥物治療組心率達(dá)標(biāo)隨訪6個(gè)月后LVEDD、LAD較6個(gè)月前增加（P＜0.01），而LVEF無明顯變化（P＝0.352），見表2。RFCA組和藥物治療組治療前、治療后6個(gè)月分別使用SF-36生活質(zhì)量評(píng)分量表顯示在軀體疼痛、心理健康和總健康狀況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。軀體功能、軀體角色、社會(huì)功能、情感角色和精力有明顯改善（P＜0.05），RFCA組改善更明顯（P＜0.05）。

表1 患者基線資料

3 討論

無休止的房性過速、AF和室速等快速性心律失常可導(dǎo)致心室、心房增大，心臟泵功能受損即“致心律失常性心肌病”［8］。行RFCA術(shù)維持竇性心律后，LAD、LVEDD減小，LVEF明顯增加，心功能不全的癥狀減輕甚至消失［4－6］。以環(huán)肺靜脈隔離術(shù)為基礎(chǔ)的RFCA術(shù)不僅PAF手術(shù)成功率較高、并發(fā)癥發(fā)生率較低，而且對(duì)于合并左室舒張功能受損、充血性心力衰竭LVEF＜40%的AF患者同樣安全有效，術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善［6，9－10］，心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)可被逆轉(zhuǎn)，宏觀上表現(xiàn)為術(shù)后3個(gè)月LVEDD、LAD減小，LVEF增加［4，10］。Bortone et al［3］對(duì)34例LVEF＜35%的持續(xù)性AF患者進(jìn)行遞進(jìn)式消融，必要時(shí)行電復(fù)律，消融次數(shù)平均達(dá)1.9次，隨訪（17.6±7.0）個(gè)月，維持竇性心律3～6個(gè)月后LVEF由（34.6± 6.0）%增加至（54.6±6.0）%，臨床癥狀明顯改善。該研究選擇的34例持續(xù)性AF合并心力衰竭均排除導(dǎo)致器質(zhì)心臟病病因的疾病如肥厚性心肌病、缺血性心肌病、瓣膜病變患者，主要考慮AF本身占主導(dǎo)因素即“心動(dòng)過速心肌病”。本研究中62例心肌病AF患者經(jīng)RFCA術(shù)術(shù)后6個(gè)月LVEDD均減小，LVEF增加，與相關(guān)研究［9－13］結(jié)果一致。但本研究中LVEDD、LAD、LVEF術(shù)后改變幅度不大，考慮與患者隨訪時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)；雖然AF術(shù)后電重構(gòu)能較快恢復(fù)，但結(jié)構(gòu)重構(gòu)完全恢復(fù)尚需一定時(shí)間。33例未行RFCA術(shù)患者，隨訪6個(gè)月后LAD、LVEDD均較術(shù)前增大，LVEF變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然患者心室率得到控制，心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)作用并未停止，房室不同步及不規(guī)則的心室率可能在AF患者心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)中發(fā)揮重要作用［5］。慢性AF患者房室結(jié)消融術(shù)后植入起搏器后規(guī)則的心室率直接改善了患者的心功能，還逆轉(zhuǎn)或部分逆轉(zhuǎn)了心肌病理改變和心室重構(gòu)，從而進(jìn)一步改善患者的心功能［14］。故在PAF早期行RFCA術(shù)，阻斷“房顫致房顫”的惡性循環(huán)，長期維持竇性心律，恢復(fù)生理性的房室關(guān)系，可使擴(kuò)大的左室內(nèi)徑、LAD減小，逆轉(zhuǎn)心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)，改善心功能。

表2 患者治療前后心臟彩超相關(guān)參數(shù)變化（±s）

表2 患者治療前后心臟彩超相關(guān)參數(shù)變化（±s）

項(xiàng)目RFCA組（n＝62）術(shù)前術(shù)后6個(gè)月t值P值藥物治療組（n＝33）治療前治療后6個(gè)月t值P值LVEDD（mm）54.5±4.852.0±3.77.6730.00054.1±3.855.6±4.5－6.0820.000 LAD（mm）42.7±6.341.2±5.5－6.5260.00042.9±7.645.3±7.5－8.7990.000 LVEF（%）66.1±9.870.2±8.9－3.5960.00165.5±7.266.7±5.6－0.9450.352

表3 不同治療方案治療前后生活質(zhì)量評(píng)分表（±s）

表3 不同治療方案治療前后生活質(zhì)量評(píng)分表（±s）

項(xiàng)目RFCA組（n＝62）術(shù)前術(shù)后6個(gè)月t值P值藥物治療組（n＝33）治療前治療后6個(gè)月t值P值軀體功能85.2±12.495.6±7.6－12.960.01286.4±12.190.2±11.9－12.590.001軀體角色33.4±25.963.4±25.2－34.530.02830.8±26.356.0±25.9－26.290.001軀體疼痛88.6±22.893.4±13.44.700.06989.4±22.392.1±22.4－3.520.061社會(huì)功能47.1±20.964.8±24.519.470.04149.0±22.064.2±21.5－12.090.002情感角色46.9±32.574.1±33.232.120.01546.0±30.866.2±28.9－8.330.001精力69.1±13.280.2±9.811.330.00870.8±11.977.1±10.810.860.012心理健康79.1±9.481.2±8.32.160.59880.3±9.981.6±8.4－0.820.411總健康狀況73.4±2.075.2±20.32.940.81472.8±2.873.9±3.03.610.151

Pappone et al［6］對(duì)AF導(dǎo)管消融與藥物控制節(jié)律兩組患者進(jìn)行了比較，顯示消融組的病死率和致殘率下降，生活質(zhì)量明顯提高。AFFIRM研究［15］表明，716例AF患者隨機(jī)分為頻率控制組和節(jié)律控制組，平均隨訪3～5年后，頻率控制組和節(jié)律控制組患者生活質(zhì)量都有一定程度的提高，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究應(yīng)用SF－36生活質(zhì)量量表（中文版）對(duì)治療前和治療后進(jìn)行評(píng)估表明，RFCA組和藥物治療組軀體功能、軀體角色、社會(huì)功能、情感角色、精力等較前明顯得到改善，但前者改善更明顯。也間接表明竇性心律恢復(fù)后患者臨床癥狀改善有關(guān)，雖然心室率得到控制但患者需長期服藥對(duì)生活有一定的影響。

本研究患者年齡相對(duì)不大，但患者LVEDD增大較明顯，且無明顯病因的心臟器質(zhì)性病變，行RFCA后患者LVEDD、LAD減小，LVEF增加，生活質(zhì)量得到明顯改善。心臟擴(kuò)大未合并其他明確器質(zhì)性心肌病的PAF患者應(yīng)首選RFCA，有助于長期維持竇性心律，防止或逆轉(zhuǎn)擴(kuò)大的心室、心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)，從而有效預(yù)防血栓及心血管事件并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。但本研究樣本量偏小，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，結(jié)果有一定偏倚。

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The effect of radiofrequency catheter ablation on cardiac reverse remodeling in cardiomyopathy patients
with paroxysmal atrial fibrillation

Liu Fei，Xu Jian，Yan Ji
（Dept of Cardiology，The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical Uinversity，Hefei 230001）

ObjectiveTo explore the effect of radiofrequency catheter ablation（RFCA）on cardiac reverse remodeling and improvement of life quality in cardiomyopathy patients with paroxysmal atrial fibrillation（PAF）.Methods95 cardiomyopathy patients with PAF were enrolled in our study and divided into two groups.RFCA group：62 patients received circumferential pulmonary vein isolation，（left ventricular end-diastolic）LVEDD≥55 mm （male），LVEDD≥50 mm（female）；Drug group：33 patients were treated with drug for controlling heart rate （resting heart rate around 60～80 bpm，heart rate during daily activity＜100 bpm）.72 hours after admission or 6 months after surgery in RFCA group，when the heart rate returned to normal or 6 months after treatment in Drug group，Short-Form36（SF-36）was used to evaluate the quality of living in the patients respectively；transthoracic echocardiography was performed in sinus rhythm；LAD，LVEDD and LVEF of the patients were measured.Resultsin RFCA group，LAD and LVEDD of 62 patients reduced and LVEF increased in 6 months after surgery statistically significant（P＜0.05）.In Drug group，6 months after treatment，LAD and LVEDD of 33 patients increased （P＜0.05），without significant change in LVEF.There was no statistical significance in psychological health，physical function and general health perceptions，but there was significant improvement in social function and physical function，affective state，physical role and energy in both RFCA group and drug group（P＜0.05），and it was more obvious in RFCA group（P＜0.05）.ConclusionRFCA can reverse cardiac structural remodeling via sinus rhythm maintenance and improve the quality of life in cardiomyopathy patients with PAF.

atrial fibrillation；radiofrequency ablation；cardiomyopathy；reverse remodeling

R 541.7

1000－1492（2015）02－0223－04

2015－11－06接收

安徽省科技攻關(guān)項(xiàng)目基金（編號(hào)：1301042210）

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院心血管內(nèi)科，合肥 230001作者簡介：劉 飛，男，碩士研究生；徐 健，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：958532006＠qq.com