醫(yī)院電子病歷檔案的共享與建立

黃敏

摘 要：本文主要是通過當前各醫(yī)院電子病歷系統的普及以及醫(yī)院與醫(yī)院之間的電子病歷系統封閉性進行討論，敘述病例封閉性的不足，并且對電子病歷系統的開放性發(fā)展方向提出建議。

關鍵詞：電子病歷系統；數據庫；信息檢索系統

伴隨著科技的進步以及醫(yī)院病歷系統的日趨規(guī)范化，‘龍飛鳳舞、外行難識的手寫病歷日漸淡出人們的眼球；然而與之俱來的電子病歷系統又帶有天然的封閉性，在沒有得到有效措施的信息共享的情況下，大部分病例僅供本系統醫(yī)生查看。不利于病人的轉院治療以及醫(yī)生之間的信息與技術共享。

1 電子病歷系統的現狀

1.電子病歷系統

電子病歷系統（electronic medical record system， EMRS）是醫(yī)學專用軟件。是指醫(yī)院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息。電子病歷系統涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、質量控制、統計和利用。在醫(yī)療中作為主要的信息源，電子病歷系統能夠提供超越紙張病歷的服務，同時滿足醫(yī)療、法律和管理需求。盡管早在上世紀90年代初，國際上就提出了電子病歷的概念，而且在不少發(fā)達國家和地區(qū)的醫(yī)院早已應用多年；但國際上始終沒有形成統一的模式和規(guī)范，對于電子病歷的信息化進程都尚且還處于滯后階段。而在我國的覆蓋率更是低下。不過盡管電子病歷系統的使用率·仍有待提高，但是電子檔案的共享早就在我國的各方面領域得到實踐，如中國知網、公安內網等；這些都是相當值得醫(yī)院電子病歷系統借鑒的。

2 電子病歷檔案的共享

1. 電子病歷檔案共享過程中存在的問題

（1）電子病歷系統基礎模板差異

不同的電子病歷系統供應商之間出于行業(yè)競爭、專業(yè)部門規(guī)劃設計、自身服務定位、知識產權歸屬等多重原因，供應給醫(yī)院的基礎模板因此而具有差異性。

（2）現有的電子病歷系統難以達到制定統一規(guī)范的實際需求

以臨床醫(yī)學為例，“臨床專業(yè)技術人員、學者、專家對于疾病本身的診療有個人獨立的簡介和采用不同的治療方法。”

（3）病患病情的隱私及保密

公民的病情和健康狀況屬于私人信息和秘密，電子病歷系統如果缺乏足夠強大的防火墻和隱私保護功能，將十分容易泄露病人病情，甚至對其名譽和利益造成損害。

（4）電子病歷的使用涉及法律責任

根據《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》要求：無關機構和個人不得擅自查閱患者的病歷，不得泄露患者隱私；醫(yī)療機構應當受理灌頂范圍內人員需要查閱，復印或者復制病歷資料的申請。而缺乏考慮和保留的電子病歷共享必將導致一些患者隱私的泄露，由此而衍生出來的關于電子病歷管理體系、相關法律責任以及信息檢索系統的建立都是十分嚴肅的問題。

（5）電子病歷的真實性受到質疑

由于電子模板的的固定性并不能很好靈活的使用，且由于醫(yī)生處于某些需要而對病歷進行的更改以及簡化都將導致電子病歷的真實性降低，不利于檔案共享數據庫的建立。

（6）對電子病歷的認知有限

電子病歷并不只是單純的將醫(yī)院的手寫病歷電子化然后便于統一管理，電子病歷系統的事實更是對醫(yī)院醫(yī)生在看病治病開藥方面的行為加強可視化的控制與管理，更好的保障醫(yī)院的服務態(tài)度與工作質量。

如今，醫(yī)院電子病歷的使用價值尚且被局限于各醫(yī)院內部的病歷內容清晰化以及病理信息電子化的淺層次上；還沒有真正達到通過病歷形式的改革，增進醫(yī)院之間病歷信息交流，方便病人在不同醫(yī)院就診等造福廣大病患的層次。

2. 電子病歷檔案共享的意義

（1）優(yōu)化醫(yī)院系統管理，通過對醫(yī)生各方面的監(jiān)管與控制，解決群眾過往看病貴、看病難的問題，同時有利于各個醫(yī)院相互監(jiān)督，共同進步。

（2）建立合理有效的電子醫(yī)藥信息系統，方便醫(yī)生和護士對于病人過敏等病史的查閱，減少這一方面的測試過程和開支，提高醫(yī)生治療效率。

（3） 當患者在轉院過程中，電子病歷檔案的共享能夠避免重復檢查，方便不同醫(yī)院的醫(yī)生了解病人前期病情及身體狀況相關數據，能夠有效的提高醫(yī)生工作效率。

（4）電子病歷的共享有利于病人可以直接在有關網絡上查詢自己在醫(yī)院的病歷、消費以及各種檢查報告和身體恢復、藥物使用等方面的訊息；同時，在網絡上的醫(yī)生與專家確實得到實名等方式驗證的情況下，用戶可以選擇對該醫(yī)生開放自己的電子病歷查詢程序，以便于醫(yī)生直接通過網絡對病人的一些情況和癥狀進行緩解以及治療。

（5）將電子病歷系統與國家醫(yī)保聯系在一起，保證醫(yī)保的實際使用及真實性，支持國家醫(yī)療保險建設。

3 如何建立電子病歷檔案共享機制

1. 建立統一的電子病歷模板

只有建立一個統一規(guī)范的電子病歷模板，才能夠滿足數據庫的檔案的相互聯系以及系統化管理，才能建立一個統一的數據庫搜索引擎來供醫(yī)生和病患使用。

2.建立電子病歷檔案數據庫

通過現有的網絡信息技術，并且使用有專門的數據庫服務器搭載國民的電子病歷檔案；同時給數據庫進行加密，加強對數據庫的保護。這是一個層層遞進的過程，我們可以先通過區(qū)域化的電子病歷檔案數據庫建立，一步步發(fā)展到全國性質的數據庫貫通，最終視線電子病歷檔案的共享機制。

3. 電子病歷檔案的網絡載體

通過實名認證的方式，確保每人只有一個電子病歷賬號，同時病人也可以通過這個賬號在網絡上查詢自己有史以來所進行過的全部診療和檢查，方便醫(yī)生了解病人病情的同時也方便病人了解自身情況。

4.電子病歷檔案的現實載體

對此，本人有以下兩種方案。

（1） 直接錄入身份證

1>直接錄入身份證的優(yōu)點

①將個人的全部信息全部集中于一張身份證上，便利人們的保存與出行；

②身份證具有獨特性，減少信息庫病人資料的串聯與錯誤，盡可能的做到病人與病歷準確無誤的對應。

③身份證具有合法性，便利國家系統對醫(yī)保報銷的精確統一管理，減少法律糾紛的發(fā)生概率。

2>直接錄入身份證的缺點

①基礎設施難以滿足要求，落后地區(qū)的醫(yī)院尚且不具備建立電子病歷系統的各方面條件，更加也就難以建立數據庫檢索系統。

②身份證自身建設尚且處于發(fā)展階段，就目前為止的二代身份證而言，本身就存在一定缺項，同時比之電子病歷的數據庫錄入，公民的指紋以及DNA信息的錄入發(fā)展更為重要。

③工程過于浩大，并且措施事實步驟繁瑣。使用身份證作為個人終端載體也就意味著電子病歷的全國范圍普及，我國作為一個人口大國，實施這項工程必將耗費極其巨大的人力物力以及時間。

④對非我國公民的就醫(yī)會造成麻煩。

（2）獨立的電子病歷卡

1>獨立的電子病歷卡的優(yōu)點

①專項專用，專業(yè)性強。

②強大的信息共享功能。

2>獨立的電子病歷卡的缺點

缺乏基礎，目前我國的電子病歷系統尚且還處于起步階段，多家相關企業(yè)相互競爭，難以規(guī)范出統一的檔案格式標準。

4 總結

電子病歷檔案的共享與建立，不僅僅是一個簡化醫(yī)院工作流程，提高工作效率和便利病人進行治療過程；同時還是一個協助中國醫(yī)療系統進行改革與完善，幫助中國醫(yī)療事業(yè)以及醫(yī)療保險進步與發(fā)展的過程。電子病歷檔案數據庫的建立意味著我國信息管理與信息檢索工程的又一大里程碑式的進步，將會為我國的現代化建設更進一步做出巨大貢獻。

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