42例慢性阻塞性肺疾病并發呼吸衰竭機械通氣治療總結

馬志永

摘 要：目的：探討機械通氣在慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發呼吸衰竭治療過程中的方法、治療效果及影響因素。方法：對我科2014、2015年42例慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發呼吸衰竭需機械通氣治療臨床資料進行分析，收集各項與應用機械通氣適應證、通氣模式、撤機方法及影響撤機的相關因素及治療效果。結果：本組42例中36例成功一次撤機，2例一次撤機失敗后重新插管，4例家屬放棄治療。結論：機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發呼吸衰竭療效顯著，而結局受患者機體的炎癥、營養狀況、通氣時間和并發癥的影響，嚴格掌握適應證、通氣模式、撤機方法及撤機時機尤為重要。

關鍵詞：機械通氣；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；呼吸衰竭；營養支持

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。COPD 急性加重（ AECOPD）是指在短期內患者發生氣短、咳嗽或（ 和） 喘息加重，且痰量增多，呈黏液膿性或膿性，伴有發熱等癥狀出現顯著加重的表現。病情惡化及加重的主要原因是氣體交換和肺臟通氣能力明顯下降，伴隨病情的發展致使呼吸衰竭，若不及時治療，將直接導致患者死亡。機械通氣作為生命支持和呼吸治療的有效手段，已廣泛應用于臨床各個學科。它能恢復有效通氣、改善氧合，減輕或糾正缺氧和（或）二氧化碳潴留。現將機械通氣治療42例慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發呼吸衰竭患者治療體會報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我科2014年1月至2015年10月收治的42例慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發呼吸衰竭需機械通氣治療患者中，男20例，女22例，年齡44～86歲，平均年齡65歲。全部患者均有慢性阻塞性肺疾病病史，動脈血氣分析示呼吸衰竭。所有患者均符合2002年中華醫學會呼吸病學會制定的慢性阻塞性肺疾病診斷治療指南診斷標準及慢性呼吸衰竭急性發作診斷標準。所有患者均給予抗感染、解痙平喘、止咳化痰營養支持及糾正水電解質失衡等基礎治療。

1.2 通氣方法

以上患者均給予經口氣管插管，應用機械通氣，呼吸機輔助呼吸，模式SIMV或PSV，PS在12～16cmH2O之間，潮氣量在6～8mL/kg體重之間，PEEP多在5-10cmH2O間，吸入氧濃度40-60%<6h。

1.3 氣管插管機械通氣適應證

①嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現胸腹矛盾運動；②呼吸頻率>35次/分；③危及生命的低氧血癥（PaO2<40mmHg或氧合指數<200）；④嚴重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血癥；⑤呼吸抑制或停止；⑥嗜睡、神智障礙。

1.4 撤機適應證

①引起呼吸衰竭的原因已被控制，患者全身情況好轉，神志清楚，呼吸平穩。自主呼吸《25次/分。②血液動力學穩定。③潮氣量>6mL/kg，咳嗽有力；④動脈血氣分析：pH值>7.35，PaCO2恢復患者平常水平，吸入氧濃度<40%時PaO2>60mmHg。

1.5 撤機方法

對于身體素質較好、病情較輕、機械通氣時間《4天的患者，經過停機觀察，自主呼吸試驗成功，直接撤機拔管，拔管后間斷無創呼吸機輔助呼吸。對于肺部感染重、機械通氣》4天、撤機困難患者，根據痰培養選用敏感抗生素控制感染，加強營養支持，鼻飼能全力、瑞先等腸內營養乳劑，維持循環穩定，間斷脫機。

1.6 撤機前準備

①慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發呼吸衰竭患者大多由于肺部感染誘發，因此控制感染尤為重要，積極地行細菌培養+藥敏，根據痰培養選擇有效抗生素，按時霧化吸入及排痰，及時吸出呼吸道分泌物對控制肺部感染尤為重要；②營養支持，慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發呼吸衰竭患者營養差，在治療過程中積極進行腸內營養支持治療很重要。我科多選用鼻飼能全力、瑞先加強腸內營養支持；③臟器功能保護，慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發呼吸衰竭患者一般存在多臟器功能障礙綜合癥，在治療過程中保護臟器功能，使心、肺、肝、腎等重要臟器功能恢復也是成功脫機的必要條件。

2.討 論

1.1本組42例患者，36例患者成功一次脫機拔管，4例患者家屬放棄治療，2例第一次撤機拔管失敗，經再次經口氣管插管后二次機械通氣。分析撤機拔管失敗原因：肺部感染沒有得到良好地控制；患者一般狀況差，呼吸肌無力，沒有創造良好的脫機條件；患者撤機拔管后再次出現二氧化碳潴留。

1.2慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發呼吸衰竭患者在機械通氣開始即根據痰培養選擇有效抗生素、積極營養支持、，嚴格把握機械通氣適應證、脫機適應證，撤機前準備充分，積極防治呼吸機相關并發癥是機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發呼吸衰竭成功的關鍵。

1.3防治呼吸機相關性肺炎（VAP）關乎撤機成敗。呼吸機相關性肺炎是指患者在經氣管插管或氣管切開行機械通氣48h后至脫機拔管后48h以內所發生的肺炎。積極預防VAP的發生，主要有嚴格執行無菌操作制度，注意手衛生；加強呼吸機管路管理，防止冷凝水倒流；加強口腔護理；合理應用胃腸道營養支持技術防止誤吸等。

參考文獻

[1]陳逶，余曉丹. 慢性阻塞性肺疾病患者營養狀況分析及對預后的影響[J]. 中國基層醫藥，2012，19（2）：223-224.。

[2] 徐立新. 有創與無創序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究 [J]. 當代醫學，2014-12-05.。

[3] 陳華杰. 無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病并發II型呼吸衰竭的療效觀察 [J]. 當代醫學，2014年6期。

[4] 李志忠. 慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭有創機械通氣62例治療體會 [J]. 中國醫藥指南，2014年06期.。