冠心病患者藥物治療前后的碎裂QRS 波動態變化

李小慧，齊建偉，閆文杰，逯美朝，趙永高，袁華斌

冠心病是大多數心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因[1]。 不過隨著臨床治療手段的發展，冠心病的死亡率明顯下降，病程及預后也得到明顯改善[2-3]。 同時隨著冠心病的多樣化，使得體表心電圖病理性Q 波在冠心病診斷中的敏感性明顯下降，臨床上需要尋找診斷冠心病與判斷預后更為敏感特異的心電圖指標[4-5]。 近年的研究顯示，碎裂QRS 波(fragmented QRS complex，fQRS)波群與急性心肌梗死心律失常、心功能可能存在聯系[6]。 碎裂QRS 波是一種新的等位性Q 波樣改變的心電圖表現，其對冠心病的診斷價值與預測都有比較好的應用價值。 也有研究認為，碎裂QRS 是心肌梗死患者預警心臟性猝死的新指標，對心肌梗死的死亡率和心臟事件的預測有重要的價值，但在臨床上應用有一定的限制，對于冠心病的研究也比較少[7-8]。 本研究探討了冠心病患者用藥前后的碎裂QRS 波動態變化，觀察碎裂性QRS 波是否與冠心病有關，是否可作為判斷冠心病預后的早期預測指標。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取平山縣人民醫院心血管內科2012～2014 年收治的冠心病患者200 例，納入標準：符合冠心病的診斷標準；年齡20～80 歲；具有胸悶、氣急、乏力、活動耐量下降等心衰癥狀；心電圖出現病理性Q 波；知情同意。排除標準：有器質性心臟瓣膜病、心肌梗死病史、有關心肌缺血的心電圖陽性發現；有電解質紊亂，冠狀動脈造影診斷有心肌橋形成或其他血管畸形；存在完全或不完全左右束支傳導阻滯。在患者入組時，根據隨機抽簽原則，把符合條件的納入患者分為治療組與對照組各100 例，兩組的年齡、性別、體重指數、既往疾病等資料對比差異無統計學意義(P > 0.05，表1)。

1.2 治療方法 對照組給予辛伐他汀20～40 mg口服，每晚1 次；治療組給予辛伐他汀聯合復方丹參滴丸治療，每晚口服復方丹參滴丸(天士力制藥集團股份有限公司，國藥準字Z10950111) 10 粒，辛伐他汀用法同對照組，兩組療程均為12 w。

1.3 心電圖檢查 采用美國GE 公司生產的12導聯心電圖儀進行檢查， 紙速25 mm/s， 標準電壓10 mm/mv，所有心電圖由兩名經驗豐富的心電圖醫師在雙盲條件下閱圖。

表1 兩組基礎資料對比(n=100)

1.4 觀察指標

1.4.1 心電圖碎裂QRS 所有患者在用藥前和用藥后1、6、12 w 分別行心電圖檢查， 詳細分析心電圖上的碎裂QRS 發生情況。 碎裂QRS 波的判斷標準：三相或多相碎裂QRS 波常出現在冠狀動脈供血區域對應的≥2 個導聯；QRS 波時限<120 ms；Q 波存在單個或多個凹陷或頓挫；多相波所形成的R 波或S 波有凹陷或頓挫；QRS 波呈三相波或多相波。符合上述中的任意3 項，即可判斷為碎裂QRS 波。

1.4.2 左室射血分數(LVEF) 在用藥前與用藥后12 w，應用Siemens Sonoline G60S 型超聲診斷儀測定患者的LVEF。

1.4.3 遠期預后 所有患者用藥后隨訪6 個月，觀察室性心律失常與死亡的發生情況。室性心律失常判斷標準：患者室速持續時間＜30 s，可有心悸或心臟間歇性停跳感。

1.5 統計學方法 應用SPSS17.0 統計軟件對數據進行分析，計數資料以例和百分比表示，組間對比采用χ2分析；計量資料用表示，組間與組內對比采用樣本t 檢驗，P<0.05 為差異有統計等意義。

2 結果

2.1 兩組碎裂QRS 波的動態變化對比 兩組用藥前與用藥后1 w 的碎裂QRS 波發生率對比差異無統計學意義， 不過治療組用藥后6 w 與12 w 的碎裂QRS 波發生率明顯低于對照組(P < 0.05)。 見表2。

2.2 兩組用藥前后的LVEF 值對比 與用藥前對比，用藥后12 w，兩組的LVEF 值都呈現明顯上升的趨勢(P < 0.05)，而治療組的LVEF 值明顯高于對照組(P < 0.05，表3)。

表2 兩組碎裂QRS波的動態變化對比(例，n =100)

表3 兩組用藥前后的LVEF值對比(n=100)

2.3 兩組遠期預后對比 用藥后隨訪6 個月，治療組發生室性心律失常1 例(1.00%)，對照組發生8例(8.00%)，治療組的室性心律失常發生率明顯低于對照組(P < 0.05)。 兩組都無死亡患者。

3 討論

現代醫學認為，早發現、早治療能夠延緩冠心病的進展，降低死亡率[9]。 因此，建立冠心病的早期診斷體系是改善冠心病預后的關鍵[10]。 目前臨床常用診斷冠心病的方法有靜態體表心電圖、平板運動試驗、動態心電圖、冠狀動脈造影、心肌核素灌注成像、血生化檢查等，它們雖然都能在不同程度上反映疾病狀況，在冠心病診斷中起著重要作用，但是也都存在各自的缺陷[11]。

心電圖是心內科最基本和簡便方便的檢測手段，但是由于冠心病的基礎病因不同，冠心病的心電圖表現較多，所以，尋找冠心病心電圖的共同點有重要的臨床意義[12-13]。2006 年，Das 等提出碎裂性QRS 波(fQRS) 的概念，fQRS 是指兩個相關導聯呈RSR' 型(≥1 個R' 波、或R 波、S 波存在切跡)，但并無典型束支傳導阻滯的心電圖圖形[14]。fQRS 是近年來研究較多的一種心電圖現象，可作為心血管事件的獨立預測指標，高危患者預警的新指標。 有研究顯示， 心肌梗死后出現碎裂性QRS 波群患者的左室收縮功能低下，心電圖也有明顯異常，提示其與心功能之間存在聯系[15-16]。本研究結果顯示，治療后1 w 和2 w，治療組的碎裂QRS 波發生率明顯低于對照組(P < 0.05)，表明復方丹參滴丸聯合辛伐他汀可以降低心電圖碎裂QRS 波的發生率。

眾所周知，健康成年人心搏出量較大時，射血分數為55%～65%。患者在出現心功不全時，往往伴有LVEF 的降低， 當LVEF 值降低至35%以下時，發生惡性心律失常猝死的機會就大大增加。針對冠心病及早開通閉塞血管， 可使缺血心肌恢復再灌注，從而有利于LVEF 的恢復[17]。本研究治療后兩組的LVEF 值都呈現明顯上升的趨勢， 但治療組的LVEF 值明顯高于對照組(P ＜0.05)，表明復方丹參滴丸聯合辛伐他汀可提高LVEF，進一步改善心功能。

碎裂QRS 波是心肌的異常折返形成的， 與心律失常有密切關系。 碎裂QRS 波群的出現不僅導致了心室除極時間順序的變化，也導致了除極時間的延遲。 早前研究證實，碎裂QRS 波通常按冠狀動脈供血區域分布，在某種程度上能夠預測心肌梗死的范圍[6]。本研究治療后隨訪6 個月發現，治療組的室性心律失常發生率明顯低于對照組(P ＜0.05)，表明復方丹參滴丸聯合辛伐他汀可以降低冠心病患者遠期室性心律失常的發生率。

總之， 碎裂QRS 波對冠心病有一定的診斷價值，而復方丹參滴丸聯合辛伐他汀治療能降低心電圖碎裂QRS 波的發生率，從而改善患者近遠期療效。

[1] 周萌,孫林,李波,等.心電圖碎裂QRS 波與急性心肌梗死患者室性心律失常及左心室收縮功能的相關性[J].中國心血管雜志,2014,19(1)：24-27.

[2] Das MK,Khan B，Jacob S，et al.Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with cornary artery disease[J].Circulation,2006，113(21)：2495-2501.

[3] 周江花.心電圖檢測中碎裂QRS 波對臨床冠心病診斷的價值觀察[J]. 中國醫藥導刊，2013，33(12)：1991-1992.

[4] Kim G, Kyung YC, Kang IS, et al. A pediatric case of Brugada syndrome diagnosed by fever-provoked ventricular tachycardia[J].Korean J Pediatr,2014,57(8)：374-378.

[5] 李昕,郜玲,石亞君,等.碎裂QRS 波與冠心病患者冠狀動脈病變程度的關系研究[J]. 中華老年心腦血管病雜志,2013,5(5)：465-467.

[6] Leyva F, Nisam S, Auricchio A. 20 years of cardiac resynchronization therapy[J].J Am Coll Cardiol, 2014, 64(10)：1047-1058.

[7] 陳郁夫,楊波.陳舊性心肌梗死患者碎裂QRS 波與復極離散度和心率變異性的關系研究[J]. 心血管康復醫學雜志,2014,23(1)：36-39.

[8] Schuchert A, Muto C, Maounis T, et al. Relationship between pre-implant ejection fraction and outcome after cardiac resynchronization therapy in symptomatic patients [J].Acta Cardiol,2014,69(4)：424-432.

[9] 段雯婷,馬向紅,李廣平.QRS 碎裂波對行介入治療的急性心肌梗死患者不良心血管事件的影響[J]. 天津醫科大學學報,2014,20(2)：111-115.

[10] Yuce M，Davutoglu V, Ozbala B，et al.Fragmented QRS is predictive of myocardial dysfunction，pulmonary hypertension and severity in mitrial stenosis [J].Tohoku J Exp Med，2010，220(4)：279-283.

[11] 段雯婷,馬向紅,崔立軍.碎裂QRS 波與急性心肌梗死急診介入用藥后ST 段回落不良的關系[J]. 中華心血管病雜志,2014,42(5)：400-405.

[12] Onalan O，Bekar L，Ceyhan K，et al.Prevalence and association of fragmented QRS with ventricular arrhythmias in hypertension patients[J].JACC，2011，57(14)：118-119.

[13] 李惠榮,許明,李志軍.碎裂QRS 波在PCI 術后室壁瘤形成的預測價值[J].瀘州醫學院學報,2014,37(3)：308-310.

[14] Paslawska U, Noszczyk-Nowak A, Paslawski R, et al. Normal electrocardiographic and echocardiographic (M-mode and two-dimensional) values in Polish Landrace pigs [J].Acta Vet Scand,2014,56(1)：54.

[15] 楊文波,呂金蘭,馬淑英,等.非下壁陳舊性心肌梗死致下壁導聯碎裂QRS 波的分析探討[J].中國心血管病研究,2014,12(7)：587-590.

[16] Sha J,Zhang S，Tang M，et al.Fragmented QRS is associated with all-cause mortality and ventricular arrhythmias in patient with idiopathic dilated cardiomyopathy [J].Annnoninvasive Electrocardiol，2011，16(3)：270-275.

[17] 萬真真, 趙瑞平. 碎裂QRS 波對冠心病心肌缺血患者惡性心律失常的預測價值[J].中西醫結合心血管病電子雜志,2014,34(2)：37-38.