運用注意義務理論分析護理不良事件侵權類型及對策

張 鶴，陳 敏，楊曉麗，田愛娟

注意義務是指行為人采取合理的注意而避免給他人的人生或財產造成損害的義務[1]。護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件[2]。 判斷護理不良事件是否侵權，關鍵在于該專業領域對注意義務的界定[3]。通過對護理不良事件侵權類型的界定，可以針對性地找出干預對策，有效避免護士侵權行為的發生。

1 注意義務的界定

注意義務是判斷具體危害行為是否存在過錯的基本標準。 護理人員應盡的注意義務包括結果預見義務和結果避免義務[4]。

1.1 結果預見義務 結果預見義務指當事人應當集中注意力，保持足夠的謹慎，應當預見或能夠預見行為對象可能產生的后果。 界定結果預見義務的前提包括當事人應具備相關基礎知識、 結果預見義務與發生危險后果間存在因果關系、結果預見內容屬于法律法規、規章制度規定的內容，三者缺一不可。

1.2 結果避免義務 在結果預見義務的前提下，結果避免義務包括舍棄危險行為、提高注意義務并采取安全措施、危害結果發生后的救濟行為3 種類型。

1.2.1 舍棄危險行為 如果護士已經預見到其行為可能會引起護理不良事件，則應當舍棄該行為，以避免發生護理不良事件。 如果繼續該行為，而給他人造成了損害，即為過失，屬于侵權。

1.2.2 提高注意義務 當護士已經預見到患者可能會發生護理不良事件，就應該采取相應預防措施，預防護理不良事件的發生。 預防措施包括：制定護理計劃、與患者及家屬溝通、嚴格按計劃實施護理等。如果因為沒有預防措施而導致護理不良事件發生，就可以界定為護士未履行提高注意義務，屬于侵權。

1.2.3 危害結果發生后的救濟行為 當護士預見到可能會發生護理不良事件，履行了結果預見義務，采取了相應的預防措施，但患者病情發展變化較快，仍然發生了意料不到的護理不良事件。 而護士能夠及時發現并且采取積極有效的干預措施，使護理不良事件的影響未擴大或在最短時間內得到恢復，就可以認為在危害結果發生后采取了救濟行為。 反之，則應該承擔相應的責任，屬于侵權。

2 運用注意義務對護理不良事件進行侵權類型分類

2.1 基本資料 我院2013 年9 月～2014 年9 月共發生護理不良事件113 起，其中壓瘡28 起，導管非計劃性脫管26 起，醫囑執行錯誤24 起，跌倒/墜床11 起，皮膚破潰9 起，周圍靜脈輸液滲液5 起，燙傷2 起，輸液反應2起，其他6 起。

2.2 原因分析 通過特性要因圖分析，找出113 起不良事件發生原因129 項（表1）。

表1 護理不良事件發生原因分析

2.2.1 結果預見能力不足 23 項評估不準確導致的護理不良事件， 是由于執業護士在使用具有法律效應的評估單評估患者時， 沒完全掌握患者的情況， 評估過于片面，忽略了重要問題，評估不準確，從而人為降低了患者風險發生的危險性，使護士對風險防控的警惕性下降，導致預防措施不完整、護理計劃制定針對性不強，護理過程不重視，最終發生護理不良事件。 此類型占護理不良事件發生原因的17.8%，為非計劃性拔管、壓瘡、墜床/跌倒、滲液的主要原因，其中非計劃性拔管占8.5%、壓瘡占4.6%、墜床/跌倒占3.1%、滲液占1.6%。

2.2.2 結果預見過于自信 21 項未按時巡視、 查房導致的護理不良事件， 是由于執業護士對于普通患者病情不重視，過于自信的認為患者不會發生病情變化，從而導致未能及時發現護理不良事件苗頭， 不能及時處理危險因素而發生護理不良事件。 此類型占護理不良事件發生原因的16.3%，為壓瘡、非計劃性拔管、墜床/跌倒、滲液的主要原因。 其中為墜床/跌倒4.7%，壓瘡、非計劃性拔管各占3.9%，滲液占2.3%，其他占1.6%。

2.2.3 未舍棄危險行為 19 項未按規定查對醫囑、13項未嚴格交接班導致的護理不良事件， 是由于執業護士在執行醫囑的過程中， 未按規定執行 《醫療護理診療常規》的核心制度。 護士應該知道未嚴格執行規章制度就會發生護理不良事件，但沒有舍棄這種危險行為，最終發生護理不良事件。 此類型占護理不良事件發生原因的24.8%，為醫囑執行錯誤、壓瘡、非計劃性脫管的主要原因。 其中醫囑執行錯誤占14.7%，壓瘡占5.4%，非計劃性脫管占3.1%，其他占1.6%。

2.2.4 未提高注意義務 20 項護理方法不正確、16 項未對患者或家屬交代情況或注意事項導致的護理不良事件， 是由于執業護士已經預見到可能會發生護理不良事件， 但沒有加強護理或使用不正確的護理方法進行風險預防。 另外，取得與患者及家屬的配合也是避免風險發生的重要方法，護士沒有重視高危患者的風險預防，沒有提高預防風險的注意義務，最終發生護理不良事件。 此類型占護理不良事件發生原因的27.9%，為非正常計劃性拔管、跌倒/墜床、壓瘡的主要原因。 其中非正常拔管占14.7%，跌倒/墜床占7.8%，壓瘡占3.9%，皮膚破潰1.6%。

2.2.5 違法行為 本組護理不良事件有2 起發生的原因是實習生單獨操作。 《護士條例》第二十一條規定：未取得護士執業證書的人員不得從事診療技術規范規定的護理活動。 在教學、綜合醫院進行護理臨床實習的人員，應當在護士指導下開展有關工作。 因此，實習生單獨操作引起的護理不良事件，不能使用注意義務理論來界定侵權行為，而應界定為違反《護士條例》，屬于違法行為。

綜上所述，可以將113 起不良事件歸納成二大類4種類型。 二大類是結果預見義務缺失和結果避免義務缺失，結果預見義務缺失又分為結果預見能力不足、 結果預見過于自信；結果避免義務缺失又分為未舍棄危險行為、未提高注意義務。

3 不同類型侵權行為的干預措施

針對上述4 種侵權類型，提出針對性的干預措施，降低護理不良事件的發生。

3.1 做到"培訓三偏重"，避免結果預見能力不足的侵權行為 此類型侵權行為的主要原因是護士能力不足，評估患者病情不準確，評估分值不正確，預見性差。 因此，容易發生此類型侵權行為的科室， 應該針對性地對護士進行評估能力提高的培訓。 培訓應做到"三偏重"，即：偏重專業知識的培訓、偏重評估單使用方法的培訓、偏重患者查體方法的培訓，全面提高護理預見能力。 對于入院評估單采用責任護士-組長-護士長三級評估方法，加強評估的正確性，為護理提供依據。

3.2 組織"2 身邊1 典型案例討論"， 避免結果預見過于自信的侵權行為 此類型侵權行為一般發生在工作年資較長、工作經驗較豐富的護士身上，由于他們在臨床工作中有一定經驗，常常用經驗取代規章制度的執行。 因此，年資長的護士較多或容易發生這類侵權行為的科室，可以組織"2 身邊1 典型"案例討論，即：身邊人身邊事和典型案例討論。 用身邊人發生的類似不良事件警醒護士，用類似典型案例對照護理行為，弱化經驗辦事行為，強化規章制度意識。

3.3 搞好"四個教育"，避免未舍棄危險行為的侵權 此類型侵權行為一般發生在新護士身上，他們責任心不強，愛崗敬業精神淡薄。 因此，新護士較多或容易發生這類侵權行為的科室，應該從思想素質的提高上下功夫，著重加強護士的責任意識，搞好"四個教育"，即：思想政治教育、敬業愛崗教育、醫德醫風教育、法律法規教育。 配合真實案例分析，抓住護士思想薄弱點進行連續、強化的教育，轉變護士思想觀念，加強責任心，舍棄危險行為。

3.4 依托"實踐-計劃模式"，避免未提高注意義務的侵權 此類型侵權行為所占比例為所有侵權行為中最高，存在于各層級護士與各科室，與護士專科護理能力、臨床實踐能力不強有關。 要避免該類侵權行為的發生，就必須制定切實可行的護理計劃。 而護理計劃制定的準確與否，除了跟個人的專業能力有關外， 更重要的是護理實踐能力。 科室除加強專業理論學習外，應更注意實踐能力的培養。 可以采用護理查房、病例討論的方法，從實踐中累積臨床經驗，提升業務素質，針對患者提出確實可行的護理計劃，從根本上提高注意義務。

4 小結

本組113 起護理不良事件通過注意義務理論界定為4 個侵權類型。值得注意的是，本組護理不良事件中，未涉及危害結果發生后的救濟行為類型， 但在實際工作中有可能出現該種類型的侵權行為， 因此， 不能忽略這一類型。 通過對不良事件侵權類型的界定，護理部可以針對比例最大的侵權類型對全院進行針對性的統一干預； 科室也可以運用該方法對科室不良事件進行分析， 找出比例最大的侵權類型，進行針對性干預，有效降低不良事件的發生，保證護理安全。

[1] William P Statsky.Torts, personal injury litigation[M]. [S.l.]：West Publishing Company，1990： 245.

[2] 馮成梅，林玉筠.護理不良事件的原因分析與對策研究[J].護士進修雜志，2014,6(29)：1089-1091.

[3] 張鶴，陳敏，田愛娟, 等.從可避免壓瘡的發生分析護理注意義務[J]，西南國防醫藥，2014,7(24)：797-799.

[4] 劉鑫，張寶珠，陳特.侵權責任法"醫療損害責任"條文深度解讀與安全剖析[M].北京：人民軍醫出版社，2010： 48-49.