關節鏡下行踝關節融合術治療骨折畸形愈合的臨床療效分析

李鳳宇，張 乾，李春輝

（大連大學附屬中山醫院骨科，遼寧大連116001）

關節鏡下行踝關節融合術治療骨折畸形愈合的臨床療效分析

李鳳宇，張 乾，李春輝

（大連大學附屬中山醫院骨科，遼寧大連116001）

目的探討關節鏡下行踝關節融合術對踝關節骨折畸形愈合的臨床療效。方法選擇2012年10月至2013年11月該科收治的踝關節骨折畸形愈合患者28例，均采用關節鏡下踝關節融合術，術后根據美國足踝外科醫師協會（AOFAS）踝-后足功能評分進行功能評定，進行踝關節正側位X線片檢查并與術前進行比較。結果28例患者術后切口均Ⅰ期愈合，且均得到回訪（3～12個月）。X線片顯示踝關節均骨性融合，時間為3～5個月。手術后1年AOFAS評分與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論關節鏡下行踝關節融合術治療踝關節骨折畸形創傷小、并發癥少、術后融合率較高，是骨折后畸形愈合的一種有效的治療方式。

關節鏡； 踝關節； 骨折； 踝關節融合術； 畸形愈合

踝關節骨折較為常見，術后的腓骨縮短、外旋畸形和踝穴增寬等骨折畸形愈合是引起踝關節疼痛及晚期創傷性關節炎的直接因素之一。該類疾病嚴重影響患者的生活質量，治療效果常不盡如人意[1-2]。踝關節損傷后常常由于不正確的診斷和治療及術后不良的功能鍛煉，從而造成永久性腫脹和活動受限，甚至影響患者工作和生活。保守治療如休息、非甾體類抗炎藥物，關節腔內封閉的治療后不能達到滿意效果的患者，不得不行踝關節融合術來治療由于畸形愈合導致的癥狀。然而關節鏡下行踝節融合術具有手術創傷小，恢復快，術后并發癥少等特點明顯優于傳統踝關節融合術[3]。本院較早開展這方面的研究并有所進展。本文選取2012年10月至2013年11月本科診治踝關節骨折畸形愈合的患者28例，均采用關節鏡下踝關節融合術，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科共收治28例踝關節骨折畸形愈合患者，其中男16例，女12例；創傷性關節炎14例，痛風性關節炎例4，骨性關節炎10例；年齡37～50歲，病程3個月至3年。所有患者術前均拍X線片。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 使用無菌束帶將踝關節固定于術者腰部，通過術者后傾獲得踝關節的牽引，同時術者可以通過身體靠在患足的足底，從而使踝關節完全背伸，獲得更好的正位圖像。首先建立前內側通道，用皮試針頭確定關節間隙的水平，通道位于踝關節極度背伸時脛前肌的內側，用手術刀切皮膚，不要深及皮下組織，避免損傷腓淺神經的分支，然后用蚊氏鉗進行鈍性分離。在內側通道建立后插入關節鏡，于鏡下觀察中建立外側通道，應在第3腓骨肌外側緣。在內外側通道建立后，可以增加后外側通道，皮試針插入的位置是前側通道水平以外2 cm貼近跟腱外側緣。首先關節鏡插入前內側通道，灌洗則靠重力灌注，術中鏡下探查關節面及滑膜，刨削刀刀刃指向脛骨或距骨的關節面，切除增生滑膜及脛骨前部骨贅，清除脛骨遠端、距骨以及內外側溝的全部關節軟骨，完全顯露關節面，刨削去除關節面1～2 mm的軟骨下骨，使得關節面可見到新鮮出血，保持距骨與脛骨的正常形態，以便獲得最大面的接觸并利于融合。然后使踝關節保持中立位、輕度足外翻，通過關節鏡直視下打入2枚導針，術中透視觀察2枚導針的位置，使2枚導針交叉通過脛距關節，定位成功后用2枚空心螺釘加壓固定。沖洗并縫合切口，踝關節背身中立位石膏固定。將術后患者進行踝關節正側位X射線檢查與術前對照，評估關節鏡下行踝關節融合術對踝關節骨折畸形愈合的療效。

1.2.2 療效判斷 根據美國足踝外科醫師協會（AOFAS）踝-后足功能評分進行功能評定，優：90～100分，良：75～＜90分，一般：50～＜75分，差：＜50分。

1.3 統計學處理 應用SPSS16.0統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，各組數據采用正態性和方差齊性檢驗，術前和術后樣本均數比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

28例患者術后切口均Ⅰ期愈合，且均獲隨訪（3～12個月），其中27例經治療后關節疼痛明顯改善，功能也得到良好恢復，1例患者術后仍存在疼痛和功能障礙，需行踝關節置換治療。X線片顯示踝關節均骨性融合，其中術后3個月融合9例，術后4個月融合12例，術后5個月融合7例。以其中1例34歲男性患者X線片為例，其踝關節功能恢復正常，改善優于術前（圖1A），行走平穩，無腫脹及明顯疼痛（圖1B）。患者術后1年AOFAS評分為（80.7±5.2）分，與術前（49.5±9.8）分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

圖1 34歲男性患者右側踝關節創傷性關節炎X線片

3 討 論

3.1 關節鏡下行踝關節融合術的優缺點 踝關節融合術技術成熟、療效明確，是絕大多數失功能性踝關節炎的主要外科選擇[4-5]，目前公認踝關節融合術是治療晚期踝關節骨折術后畸形愈合的首選方式[6]。關節融合術療效明確，相對容易開展，傳統的關節融合術創傷較大，患者不易接受，而關節鏡下行踝關節融合術融合率高，術中出血量少，融合時間縮短，住院時間和致殘率降低，已經逐漸成為臨床研究和應用的熱點[7-8]，但是關節鏡下踝關節融合術是一個高難度的手術，這就使其對手術設備、醫生經驗及技術要求較高，手術時間也較長，而且由于踝關節腔情況對關節鏡的操作有很大的影響，在一定程度上局限了踝關節鏡的應用[4，9]。更有報道證實，對于踝關節畸形或對線不良，關節鏡下踝關節融合術有一定的局限性[10]。因此，需要嚴格掌握關節鏡下踝關節融合術的手術適應證和禁忌證。

3.2 關節鏡下行踝關節融合術的適應證及禁忌證 對于踝關節融合術，只有更好地掌握了其適應證和禁忌證，才能更好地改善患者的生活質量[11-12]。手術適應證：（1）創傷、退行性變、炎癥、類風濕關節炎等疾病造成關節面破壞，出現持續性踝關節痛或踝關節功能障礙者；（2）化膿性或結核性關節炎治愈后遺留嚴重關節疼痛者；（3）因脊柱脊髓或神經病變引起下肢神經肌肉或生物力學改變，造成踝關節損傷者；（4）骨性關節炎、類風濕關節炎等后期造成踝關節嚴重損傷者；（5）其他手術治療無效者。手術禁忌證：（1）骨骺尚未閉合的兒童和青少年；（2）鄰近關節已強直者；（3）存在踝關節感染者。

本研究對本院收治的28例中晚期踝關節骨折術后畸形愈合患者均采用關節鏡下踝關節融合術，于術前和術后行AOFAS評分及正側位X線片檢查。術中為達到縮短骨性愈合時間，盡可能徹底地取出殘留的軟組織和退行性病變組織，至軟骨下骨創面新鮮滲血；同時通過原骨折線進行截骨，以盡量恢復踝關節的力線，必要時在軟骨病變處鉆孔，以促進軟骨再生。28例患者均在術后5個月內骨性融合，且術后AOFAS評分明顯優于術前。28例患者中雖然有1例術后需行踝關節置換治療，但經踝關節鏡矯正的良好關節力線有利于踝關節置換術的完成。按照不同患者的畸形愈合特點實行相對個體化的關節鏡下踝關節融合治療，意在選擇最合適的治療策略，從而取得最好的治療效果。但因本研究樣本較少，關節鏡下行踝關節融合術是否明顯優于傳統手術方法，還有待于進一步探討。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.06.031

：B

：1009-5519（2015）06-0882-02

2014-10-22）

李鳳宇（1986-），男，遼寧錦州人，碩士研究生，主要從事運動醫學（關節鏡下關節融合術）工作；E-mail：haikuij@163.com。