下肢順行數(shù)字減影血管造影臨床分析

馬君龍，王奇奇，何春水

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川成都610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，四川成都610072）

下肢順行數(shù)字減影血管造影臨床分析

馬君龍1，王奇奇1，何春水2

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川成都610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，四川成都610072）

目的通過(guò)對(duì)下肢順行數(shù)字減影血管造影（DSA）過(guò)程及結(jié)果的總結(jié)分析，以便今后能更加順利開(kāi)展和應(yīng)用該檢查。方法2013年1月至2014年6月于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科下肢順行DSA患者1 156例（1 185條肢體），對(duì)其造影過(guò)程及影像結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果靜脈曲張肢體1 087條（91.73%），其中伴小隱靜脈曲張肢體663條，伴髂靜脈狹窄或閉塞肢體72條；深靜脈血栓（DVT）及DVT后遺癥肢體54條（4.56%）；單純性髂靜脈狹窄或閉塞肢體3條（0.25%）；健康肢體41條（3.46%）。結(jié)論下肢順行DSA是診斷下肢靜脈病變的主要手段，對(duì)伴有髂靜脈狹窄及閉塞或DVT的患者尤為重要，為確定臨床治療方案提供了重要依據(jù)。

血管造影術(shù)，數(shù)字減影； 靜脈造影術(shù)； 下肢

原發(fā)性淺靜脈功能不全，即下肢靜脈曲張（LEVV）是一組由靜脈逆流引起的下肢靜脈系統(tǒng)持續(xù)性高壓為特征的常見(jiàn)周?chē)芗膊。覈?guó)15歲以上人群發(fā)病率約為8．6%，45歲以上人群發(fā)病率為16．4%[1]。相關(guān)報(bào)道指出，一般人群發(fā)病率約為20%，女性較男性高[2]。主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張，患者多有下肢酸脹不適感覺(jué)，伴肢體沉重乏力、水腫，久站久立后尤為明顯，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)皮膚萎縮、瘙癢，色素沉著，慢性靜脈性濕疹或反復(fù)發(fā)生、難以愈合的靜脈性潰瘍，部分患者還可能并發(fā)血栓性淺靜脈炎或急性淋巴管炎[3]。該病減少了患者活動(dòng)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。隨著生活和醫(yī)療水平的進(jìn)步，越來(lái)越多的患者希望得到良好治療，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科近年來(lái)患者數(shù)量大幅增加。目前，血管外科每年因LEVV行手術(shù)治療的患者超過(guò)700例，更要求臨床醫(yī)生準(zhǔn)確診斷病情，因此，術(shù)前選擇何種評(píng)估患者靜脈情況的檢查手段非常重要。通過(guò)在長(zhǎng)期的臨床工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，作者認(rèn)為數(shù)字減影血管造影（DSA）是一種安全、可靠、有效的方法，可以在臨床中廣泛應(yīng)用。近年來(lái)，在下肢血管病變中，隨著血管超聲等無(wú)創(chuàng)檢查的普及和推廣，其取代血管造影的呼聲逐漸升高，但大量臨床資料及文獻(xiàn)表明，DSA仍是診斷下肢血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科自2013年1月至2014年6月下肢順行DSA患者共1 156例（1 185條肢體），現(xiàn)將其臨床特點(diǎn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收集患者1 156例（1 185條肢體），其中男571例，女585例；年齡17～89歲，平均53歲。其中1 037例外科術(shù)前檢查擬診斷為L(zhǎng)EVV；83例為骨、關(guān)節(jié)損傷擬行手術(shù)治療或術(shù)后肢體腫脹；36例為不明原因的下肢腫脹或疼痛。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備與材料 飛利浦ALLura Xper FD20 DSA系統(tǒng)；七號(hào)頭皮針，壓脈帶，5、50 mL注射器及加壓裝置；地塞米松磷酸鈉5 mg（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司），碘比醇15 g（法國(guó)加柏公司），生理鹽水。

1.2.2 造影方法 患者取仰臥位，腳先進(jìn)。DSA探測(cè)器采用豎板采集，并貼近被檢肢體，減小靶片距，增大被照射視野，控制放大失真；造影前向患者交代檢查過(guò)程，告知機(jī)器的運(yùn)動(dòng)軌跡和可能發(fā)出的聲響，消除緊張心理，以取得患者配合[4]。踝關(guān)節(jié)上方扎壓脈帶，以三號(hào)半頭皮針穿刺足背靜脈，注入以生理鹽水稀釋后的地塞米松磷酸鈉5 mL以減輕血管痙攣和過(guò)敏反應(yīng)，50 mL注射器抽取碘比醇15 g，放入加壓裝置中，勻速、緩慢、持續(xù)推入足背靜脈。在透視引導(dǎo)下，分別采集小腿、膝關(guān)節(jié)、大腿正位片，在大腿段做Valsalva試驗(yàn)，將平板移至腹部，光圈包括髂靜脈及腔靜脈下段，囑患者屏氣，在路圖（road map）下，擠壓小腿，采集圖像。松開(kāi)壓脈帶，再次分別采集小腿、膝關(guān)節(jié)、大腿正位片，其中小腿和膝關(guān)節(jié)區(qū)，還需采集側(cè)位片。若第一次腹部大血管顯影不良，可重復(fù)一次屏氣、擠壓小腿、采集圖像。造影結(jié)束，囑患者多飲水。

2 結(jié) 果

共收集病例1 156例（1 185條肢體）中LEVV肢體1 087條（91.73%），其中伴小隱靜脈曲張肢體663條，伴髂靜脈狹窄或閉塞肢體72條；深靜脈血栓（DVT）及DVT后遺癥肢體54條（4.56%）；單純性髂靜脈狹窄及閉塞肢體3條（0.25%）；健康肢體41條（3.46%）。出現(xiàn)造影劑過(guò)敏者2例，1例表現(xiàn)為休克，另1例表現(xiàn)為皮膚瘙癢、紅斑。見(jiàn)圖1。

圖1DSA檢查圖

3 討 論

3.1 DSA與血管超聲優(yōu)勢(shì)對(duì)比 血管超聲檢查是近年來(lái)不少臨床醫(yī)生所推崇的一種無(wú)創(chuàng)檢查手段，認(rèn)為其完全可以替代傳統(tǒng)的造影檢查。必須要承認(rèn)，血管超聲在大腿段靜脈病變的檢查中，如大隱靜脈曲張或股靜脈血栓形成，檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性與造影幾乎一致，但是，在腹部大血管和小腿段則完全無(wú)法與DSA相比。腹部血管的超聲檢查，受腸氣干擾嚴(yán)重，而且體形肥胖的患者，檢查非常困難。在膝下靜脈，例如脛前靜脈、脛后靜脈，分別為2條，伴行于相應(yīng)動(dòng)脈兩側(cè)，檢查時(shí)很容忽略對(duì)2條靜脈的同時(shí)顯示，若非有經(jīng)驗(yàn)的血管超聲醫(yī)生，很容易漏診、誤診。如布-加氏綜合征，如未發(fā)現(xiàn)腔靜脈異常，而僅僅診斷LEVV，臨床醫(yī)生將會(huì)直接行手術(shù)治療，患者術(shù)后復(fù)發(fā)概率大大增加。對(duì)于DVT而言，DSA更是有著較高的診斷價(jià)值，特別是對(duì)小腿DVT的診斷具有血管超聲不可替代的優(yōu)勢(shì)。血管超聲作為無(wú)創(chuàng)性檢查，可作為DVT的首選檢查和造影前篩查[5]。

3.2 造影設(shè)備和造影劑的選擇 DSA比胃腸機(jī)攝影靈活，可多角度、多體位動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員輻射劑量少，是其都愿意接受的檢查[6]。血管外科采用自制的加壓注射裝置，可勻速、緩慢、持續(xù)地將造影劑推入足背靜脈，給予造影醫(yī)生充裕的時(shí)間，并且獲得高質(zhì)量的圖像。碘比醇注射液主要成分為碘比醇，是一種非離子型、低滲透壓并于水的含碘造影劑，已廣泛應(yīng)用于臨床影像診斷中，研究表明其具有穩(wěn)定的親水性。腎衰竭患者可通過(guò)透析排出，無(wú)論是患者的耐受性、不良反應(yīng)，還是顯影質(zhì)量均較傳統(tǒng)離子型含碘造影劑優(yōu)越[7]。且造影前注入地塞米松，可進(jìn)一步減輕或減少過(guò)敏反應(yīng)，造影結(jié)束后多飲水，可加速造影劑排泄。本研究中僅出現(xiàn)2例造影劑過(guò)敏。彭森等[8]報(bào)道，按1∶1稀釋對(duì)比劑后，下肢靜脈顯影不良比例升高，理想的對(duì)比劑為高濃度非離子型對(duì)比劑，因此，血管外科直接使用純碘比醇注射液。

3.3 造影方法 首先采集各段正位片，腹部大血管以路圖模式采集，能夠更好地顯示血管走形、側(cè)支以及腔內(nèi)情況，如果發(fā)現(xiàn)髂靜脈或腔靜脈異常，則穿刺股靜脈，手推造影劑，制作路圖進(jìn)一步明確。不足之處是患者需要屏住呼吸，方能排除運(yùn)動(dòng)偽影干擾，得到清晰的圖像，部分老年患者配合較差。大腿段做Valsalva試驗(yàn)，可以了解瓣膜功能。小腿和膝關(guān)節(jié)區(qū)采集側(cè)位片，可以避免血管和骨骼的影像重疊[9]，很好地顯示小隱靜脈及其分支與大隱靜脈分支或腘靜脈的關(guān)系，指導(dǎo)外科手術(shù)醫(yī)生結(jié)扎這些交通支。若發(fā)現(xiàn)腘靜脈纖細(xì)，考慮為狹窄或受壓，則在透視下，擠壓患者小腿，促進(jìn)造影劑回流，實(shí)時(shí)觀察腘靜脈段造影劑回流情況。

3.4 髂靜脈壓迫綜合征 髂靜脈壓迫綜合征，又稱Cockett綜合征，是眾所皆知的解剖變異，是指左側(cè)髂靜脈在第五腰椎位置受到右側(cè)髂動(dòng)脈壓迫。Virchow在1851年首先提出這個(gè)觀點(diǎn)，他認(rèn)為髂股靜脈血栓形成左腿可能是右腿的5倍。而且，在DVT中多發(fā)于左側(cè)約是右側(cè)的3～4倍，甚至可達(dá)100%[10]。部分LEVV患者的發(fā)病原因也正是由于近心端大靜脈——髂靜脈，受壓而導(dǎo)致血液回流不暢，造成了下肢靜脈高壓，瓣膜功能受損，靜脈迂曲擴(kuò)張。Kibbe等[11]的研究結(jié)果提示，Cockett綜合征與DVT并無(wú)密切關(guān)聯(lián)。下肢順行DSA可在路圖下清晰地顯示髂靜脈及股總靜脈上段，明確有無(wú)阻塞或受壓，在左側(cè)肢體的檢查中，對(duì)于篩查Cockett綜合征具有重要意義。凡是伴有髂靜脈病變的患者，可根據(jù)病變性質(zhì)、病變部位指定介入治療方案，行球囊擴(kuò)張或聯(lián)合支架置入術(shù)，恢復(fù)原有管腔，以便下肢靜脈血液順利回流。對(duì)于懷疑是外部病變壓迫，如盆腔或腹股溝包塊迫所致的狹窄或閉塞，可先行CT檢查明確后，以外科手術(shù)的方式解除壓迫。

3.5 布-加氏綜合征 布-加氏綜合征是指由各種原因所致肝靜脈和其開(kāi)口以上段下腔靜脈阻塞性病變。單純下腔靜脈阻塞者則伴有胸腹壁及背部淺表靜脈曲張（靜脈血流由下而上）及LEVV、水腫、色素沉著和潰瘍。多數(shù)布-加氏綜合征單純下腔靜脈阻塞的患者，因LEVV而就診，超聲檢查常難以發(fā)現(xiàn)和診斷該病。下肢順行DSA則能夠清楚地顯示下腔靜脈，為手術(shù)醫(yī)生提供準(zhǔn)確的信息。

下肢順行DSA操作簡(jiǎn)便，安全易行，對(duì)診斷下肢靜脈病變有重要意義。尤其是LEVV患者術(shù)前常規(guī)造影，不僅可以獲得淺靜脈曲張的影像資料，更可以發(fā)現(xiàn)髂靜脈及腔靜脈病變，因?yàn)椴糠諰EVV是由于髂靜脈或腔靜脈狹窄、閉塞所導(dǎo)致的，這類患者必須先行介入治療[12]，解除大血管的回流障礙，否則術(shù)后復(fù)發(fā)、下肢腫脹的發(fā)生率非常高。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.06.038

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：1009-5519（2015）06-0896-03

2014-12-07）

馬君龍（1989-），男，四川資陽(yáng)人，碩士研究生，主要從事血管外科臨床工作；E-mail：391251443@qq.com。