異位妊娠藥物保守治療的臨床護理

張 燁

（上海嘉定中心醫(yī)院，中國 上海 201800）

異位妊娠“俗稱宮外孕”是指受精卵在子宮腔以外的部分著床發(fā)育，近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢，約占妊娠總數(shù)的1.9%-2.5%。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等，其中輸卵管妊娠占異位妊娠的95%-98%。異位妊娠在未破裂前僅有停經(jīng)、陰道少量出血，惡心等癥狀，常被誤診為先兆流產(chǎn)或月經(jīng)失調(diào)而被忽視，一旦破裂，則引起大出血、腹部劇烈疼痛、昏厥、休克等危重并發(fā)證，甚至會危及患者的生命。隨著高分辨的陰道B超、β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)和腹腔鏡診治技術等檢測技術的發(fā)展，其治療也從破裂后急診手術演變到破裂前期待療法、藥物保守治療和手術治療，從而大大減少了患者的危險和痛苦。有研究表明，藥物保守治療異位妊娠，是通過破壞絨毛，殺死或抑制滋養(yǎng)細胞而使胚胎組織壞死、脫落、吸收，在不傷害輸卵管組織和輸卵管通暢前提下，使患者得到治愈。故藥物保守治療后輸卵管的再通率、妊娠率均高于剖腹或腹腔鏡下手術治療患者，因此，特別適合于需再妊娠的年輕患者。且藥物保守治療異位妊娠的成功率也在逐漸提高，加之一些無生育要求的患者因害怕手術也紛紛選擇藥物保守治療，選擇藥物保守治療的患者逐漸增多。因此，做好藥物保守治療過程中的臨床觀察和護理，是治療成功和預防并發(fā)癥的關鍵步驟。本院從2012年1月至2012年12月共對68例異位妊娠患者采用保守治療，效果滿意，現(xiàn)將護理監(jiān)測內(nèi)容及體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

68例異位妊娠患者進行藥物保守治療，已婚36例(包括有生育要求者32例，無生育要求者4例)，未婚32例。輸卵管妊娠64例，卵巢妊娠4例。停經(jīng)37-52d，年齡18-44歲，平均年齡31歲。診斷依據(jù)：有停經(jīng)史，血、尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)測定陽性，B超檢查確診為宮外孕，并符合以下條件：（1）異位妊娠包塊直徑＜4cm，包塊未破裂或流產(chǎn)。 （2）無內(nèi)出血，血 β-HCG＜2000IU/L。 （3）無胎心搏動。 （4）肝腎功能正常，無凝血功能障礙。

2 治療方法

甲氨蝶呤按50mg/m2單次肌內(nèi)注射，并聯(lián)合米非司酮50mg口服，每天2次，共5 d為1個療程。用藥后每周監(jiān)測血β-HCG 2次，每周復查B超1次，并定時監(jiān)測血常規(guī)及肝、腎功能等實驗室檢查，直至血β-HCG降至正?；虬鼔K完全吸收。

3 結(jié)果

本組藥物保守治療患者康復的為59例，成功率為86.7%，住院時間為7-21天?？祻统鲈夯颊叩呐R床癥狀為血β-HCG下降至小于100U/L，B超檢查包塊縮小50%，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止。出院后的患者每周復查血β-HCG。治療失敗的患者9例，占13.3%。其中7例出現(xiàn)肛門墜脹痛和腹痛，B超檢查提示有輸卵管破裂的癥狀，部分患者后穹隆穿刺有不凝血液。2例在用藥14天后血β-HCG出現(xiàn)升高，B超提示附件包快增大或者是出現(xiàn)盆腔液性暗區(qū)。9例藥物保守治療失敗患者均進行手術治療，治愈后出院。

4 護理措施

4.1 心理護理

異位妊娠患者大多存在焦慮和抑郁情緒，對于不同年齡和有無生育要求的患者者，內(nèi)心感受往往不同。未婚未育者：年輕，閱歷淺，心理不成熟，有強烈自責心理，心理負擔重，護理人員應尊重人格及隱私權(quán)，注意溝通；已婚未育者：考慮今后生育問題，擔心失去生育，保守治療要求強烈，護理人員應詳細介紹保守治療情況，對生育影響及注意事項，必要時介紹輔助生殖技術。做好家屬工作，取得支持和配合；已婚已育者：大多年齡偏大，家庭負擔重，住院后考慮工作及家庭安排，住院時間長，費用問題，再次異位妊娠，對保守治療后的后遺癥更為關注。護理人員應向患者宣傳成功保守治療病例，解釋病情及治療計劃，耐心答疑，建立治療信心。同時，還有部分患者不重視疾病，因為異位妊娠破裂之前大部分患者無癥狀或僅有少量陰道出血而無特殊不適，致使患者認識不到其嚴重后果，不愿臥床休息。對此類患者醫(yī)護人員應詳細介紹有關該病的知識和治療過程中有可能發(fā)生妊娠囊及輸卵管破裂而引起大出血等危險，勸其臥床休息，并積極配合治療。

4.2 臨床護理

用通俗易懂的語言向患者講明異位妊娠的病因、臨床表現(xiàn)和治療方法。講解根據(jù)不同異位妊娠的病情而采用不同治療方案，并把潛在破裂的可能性和危險性告訴患者及家屬，以便取得合作。嚴禁患者單獨外出，囑其起床、下蹲、翻身時動作要緩慢，大小便時不要用力過猛，防止突然變動體位或腹壓增大引起異位妊娠破裂而導致內(nèi)出血，避免意外的發(fā)生。根據(jù)病情每2-4h測量血壓、脈搏、呼吸1次，并做好記錄。特別注意觀察腹痛、血壓及面色表情的變化，警惕包塊破裂導致腹痛加劇及腹腔內(nèi)出血而引起失血性休克。如有異常及時報告醫(yī)生盡早處理。用藥后最初2-5內(nèi)，部分患者可出現(xiàn)下腹部間歇性疼痛，可能為用藥后滋養(yǎng)細胞壞死、溶解、胚胎組織通過輸卵管排出而流產(chǎn)、刺激腹膜產(chǎn)生疼痛，或MTX引起輸卵管炎癥所致。此時應囑患者臥床休息，暫禁食，嚴密觀察腹痛情況，注意有無急性內(nèi)出血體征，必要時復查B超以了解盆腔內(nèi)游離液體量，如有持續(xù)性腹痛并有內(nèi)出血，要快速做好術前準備，以便盡快手術。

4.3 用藥護理

甲氨蝶呤治療前應認真測量患者身高、體重，向患者交代病情及用藥方式，以及用藥后可能出現(xiàn)的惡心、嘔吐、口腔潰瘍、肝腎功能損害、皮疹等不良反應及護理對策，解除患者思想顧慮，主動配合治療。治療中加強巡視，觀察病情變化。告知患者少食多餐，保持口腔清潔，晚和進食后用洗必泰漱口液漱口，預防口腔潰瘍。多飲水，尿量維持在2500-3000ml/d。定期監(jiān)測血β-HCG、血象和肝腎功能。密切注意血象的變化，用藥后每周復查血常規(guī)1次，若出現(xiàn)白細胞、血小板減少，應在停藥后，服用經(jīng)口服參芪片、強力升白片或促粒素150 U皮下注射，升至恢復正常。

4.4 出院康復指導

出院后飲食上應以清淡為主，忌食辛辣刺激食物。說明盆腔炎、盆腔手術史及前次異位妊娠史等是異位妊娠的高發(fā)因素，從而強調(diào)患者保持會陰部清潔的重要性。指導患者每天用0.1%新潔爾滅沖洗會陰1-2次，大小便后要清洗會陰。衛(wèi)生紙要消毒，勤換內(nèi)衣褲，內(nèi)褲要在陽光下曬干消毒，注意性生活衛(wèi)生?；颊叱鲈汉蠼陨?個月。對已生育的患者，介紹一些有效的避孕方法，如安全期避孕、工具避孕、宮內(nèi)節(jié)育避孕以及藥物避孕等，以防再次懷孕；未生育者要保持樂觀情緒，避孕半年。同時，可適當?shù)倪M行活動鍛煉，以增強機體抵抗力，井囑患者定期復診。

5 小結(jié)

異位妊娠是導致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，其中以輸卵管妊娠最為常見。隨著臨床診療技術的日益進步，異位妊娠的早期診斷率大為提高，為要求保留生育能力的年輕患者行藥物保守治療提供了條件。藥物保守治療臨床療效確切，副反應小，且不會增加再次妊娠的流產(chǎn)率和畸形，目前已被多數(shù)醫(yī)師和患者所接受，其中有效的綜合護理措施是保守治療過程中的一個必不可少的環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果表明，通過對異位妊娠保守治療患者實施有效的綜合護理，能減輕恐懼感，積極配合治療，及時將病情變化告知醫(yī)護人員，從而顯著改善患者的臨床癥狀，提高臨床治療效果，治療總有效率高達86.7%，同時能夠有效預防并發(fā)癥的發(fā)生?？梢姡行У木C合護理措施對于提高臨床治療效果，改善患者預后具有重要的意義。

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