影響顱腦損傷后腦疝并失血性休克患者預后的相關因素分析

董 磊中國葛洲壩集團中心醫院急診醫學科 宜昌 443002

影響顱腦損傷后腦疝并失血性休克患者預后的相關因素分析

董 磊
中國葛洲壩集團中心醫院急診醫學科 宜昌 443002

目的 分析影響顱腦損傷后腦疝合并失血性休克患者預后的相關因素，為提高顱腦損傷的救治策略提供臨床依據。方法 收集我院2012-07-2014-07收治的顱腦損傷患者的臨床資料。將患者年齡、性別、GCS評分、腦疝、合并傷、并發癥、收縮壓、血糖、血鈉等列為臨床觀測指標。采用GOS分級標準，將Ⅰ～Ⅱ級的患者視為預后不良組，Ⅲ～Ⅳ級的患者視為預后良好組。結果 158例顱腦損傷患者腦疝合并失血性休克預后不良93例，占58.86％；預后良好65例，占41.14％。影響預后的顯著相關因素為血糖、血鈉、并發癥、腦疝，休克、年齡、GCS評分、收縮壓。結論 血糖、血鈉、并發癥、腦疝，休克、年齡、GCS評分、收縮壓對顱腦損傷腦疝、合并失血性休克患者的預后有顯著影響。根據這些相關因素，開展早期救治策略是降低患者病死率，改善患者預后的關鍵。

顱腦損傷；腦疝；失血性休克；預后；相關因素

顱腦損傷是臨床上常見的嚴重創傷之一，易導致多發傷患者早期死亡［1］。顱腦損傷患者通常合并多部位損傷，其中合并腦疝的重型顱腦損傷病死率較高，對伴失血性休克的臨床救治難度很大。分析重型顱腦損傷患者的預后相關因素有助于提高搶救成功率，降低病死率和致殘率。選取我院2012-07-2014-07收治的158例顱腦損傷后腦疝合并失血性休克患者的臨床資料，對患者預后的相關因素進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取患者158例，入選標準：符合國內顱腦損傷診斷標準［2］，昏迷時間＞6h，GCS評分＜8分；頭顱CT檢查明確存在顱腦損傷；首診于我院治療，保存有所需的全部資料。其中男112例，女46例，年齡12～65歲，平均（34.4±3.2）歲；合并肝損傷33例，脾損傷（35例），肺挫傷26例和骨損傷47例。腦疝分級［3］：Ⅰ級90例，Ⅱ級42例，Ⅲ級26例；休克分級［4］：Ⅰ級63例，Ⅱ級46例，Ⅲ級20例，Ⅳ級29例。

1.2 方法

1.2.1 觀測指標：性別、年齡，GCS評分、血糖、血鈉、治療方式、收縮壓、合并傷、并發癥、出院時GOS分級等。

1.2.2 判斷標準：本組患者的治療效果依據GOS預后評分可分為Ⅰ～Ⅴ個等級［5］：其中死亡為Ⅰ級，植物生存為Ⅱ級，重度殘疾為Ⅲ級，輕度殘疾為Ⅳ級，恢復良好為Ⅴ級。GOSⅠ～Ⅱ級者為預后不良組，Ⅲ～Ⅴ級者為預后良好組。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差表示，使用兩獨立樣本t檢驗，計數資料的率用χ2檢驗，各變量使用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 性別、年齡、腦疝、休克、合并傷、并發癥、治療方式、收縮壓、GCS評分、血糖、血鈉在預后良好組和預后不良組間的差異有統計學意義（P＜0.05），見表1、表2。

2.2 多因素Logistic回歸分析 對選出的與顱腦損傷預后相關的因子進行多元逐步Logistic回歸分析，年齡、并發癥、腦疝、休克、收縮壓、血糖、血鈉、GCS評分與顱腦損傷預后顯著相關，見表3。

3 討論

顱腦外傷后顱內壓增高，顱內壓增高不均勻會造成腦組織急性位移，發生腦疝，同時反射性升高血壓、減慢心率，特別是腦疝合并失血性休克時病情更為兇險，臨床診斷更困難，如不及時給予診斷和治療會加重休克癥狀，甚至導致患者死亡。

腦疝是預測重型顱腦損傷患者預后的一個重要指標。本次研究顯示，腦疝等級是影響患者治療效果和預后的關鍵性因素。國內學者通過比較顱腦損傷后不同等級腦疝患者的治療效果和預后情況，指出腦疝等級越輕，患者接受治療后的效果越明顯，預后越好［6］，與本研究報道一致。對于顱腦損傷后腦疝合并失血性休克的患者，通常是先行抗休克治療，再行腦疝治療，但抗休克治療時間過長會錯過腦疝手術的最佳時機，因此選擇好治療時機，對治療患者和改善預后尤為關鍵。文獻［7］報道，標準大骨瓣減壓術能夠有效地促進腦疝患者術后恢復，改善神經功能和精神狀態，緩解應激狀態，具有積極的臨床價值。

休克是影響顱腦損傷患者預后的重要因素，創傷后腦疝合并失血性休克，是臨床最為棘手的急癥難題之一。失血性休克時出現血壓下降，低血壓狀態大腦血流灌注劇降，影響腦能量代謝，缺血缺氧條件下，無氧酵解造成細胞內pH值下降，引起細胞壞死。同時由于顱內壓高，進一步減少腦血流量，加重腦缺血缺氧。本研究顯示，收縮壓低與患者預后顯著相關。既往文獻［8］報道，低血壓是預測顱腦損傷患者預后的一個獨立指標，指出收縮壓低于90mmHg與患者預后顯著相關。腦疝合并失血性休克的救治率的關鍵點在于，密切動態觀察病情并作出迅速的反應，盡早控制持續性出血，同時在全面把握患者病情和深入的分析的基礎上盡早解除腦疝。

顱腦損傷最常見的表現為高鈉和低鈉血癥，低鈉易糾正，高鈉血癥難于控制。文獻［9］報道，血鈉與患者預后強相關，高血鈉導致病死率升高，血鈉＞175mmol/L，患者全部死亡。本文顯示，血鈉與患者預后強相關，血鈉越高，出院時GOS分級越低，預后越差。顱腦損傷后復雜的神經體液調節機制和抗休克補液導致高鈉血癥，此時血液滲透壓增高，腦細胞內失水，進一步加重腦細胞損害，影響腦功能的預后。

顱腦損傷后血糖多升高，損傷程度越重，血糖升高越明顯，持續數小時或數天后可逐漸降至正常范圍。創傷后引起的應激性血糖升高機制尚存在多種可能機制，但血糖升高的持續時間及程度不僅反映大腦的損傷程度，而且進一步加重大腦神經元損害，影響患者的治療和預后。既往研究指出，顱腦損傷患者入院時血糖≥11.1mmol/L是提示預后不良的一個客觀指標［10］，因此，臨床上常把血糖作為評估顱腦損傷嚴重程度和治療預后的重要指標。本研究發現，入院時血糖越高，GOS預后分級越低，預后越差，血糖與出院時GOS預后分級呈負相關，因此不主張輸入過多葡萄糖溶液。

GCS評分為直接評估傷后意識障礙的一種臨床工具，能客觀全面地反映腦干和大腦皮質的損傷程度，是判斷顱腦損傷患者治療預后的可靠指標。國內文獻報［11］道，GCS評分越低，提示預后不良。本研究158例顱腦損傷患者中，入院時GCS評分3～5分62例，預后不良42例，6～8分96例，預后不良51例，2組間預后不良率比較，差異有統計學意義，與上述研究一致。

本研究進行相關分析時發現，性別、年齡與顱腦損傷預后顯著相關。既往研究指出，女性顱腦損傷后，內源性女性激素具有減輕氧化反應、穩定細胞膜等保護性作用，對阻止顱腦損傷后進展性腦出血起了一定作用［12］。本研究顯示，男性患者預后較女性差。老年人伴隨器官不同程度退行性改變，抵抗能力下降，代償能力減退，同時易出現多種并發癥，許多研究表明年齡是一個顱腦損傷預后的較好指標［13］。

本研究回顧性分析顯示，血糖、血鈉、并發癥、腦疝，休克、年齡、GCS評分、收縮壓對顱腦損傷后腦疝合并失血性休克患者的預后有顯著影響。根據這些相關因素，開展早期救治策略是降低患者病死率，改善患者預后的關鍵。

表1 2組患者預后單因素分析

表2 顱腦損傷預后單因素分析（xˉ±s）

表3 顱腦損傷預后多因素Logistic回歸分析

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（收稿2014-10-30）

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A

1673-5110（2015）21-0034-02