經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治中的價值

楊仁東 袁秀英 古雯潔 劉小媚 鐘智波 孫曉巖

廣東省東莞市第三人民醫(yī)院超聲科，廣東東莞523000

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治中的價值

楊仁東 袁秀英 古雯潔 劉小媚 鐘智波 孫曉巖

廣東省東莞市第三人民醫(yī)院超聲科，廣東東莞523000

目的探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠（CSP）診斷和治療中的臨床價值。方法回顧性分析2009年1月～2014年10月廣東省東莞市第三人民醫(yī)院收治的21例CSP患者的超聲聲像圖特征，21例患者均采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，并在陰道超聲下進行穿刺注藥治療。總結21例患者的經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)，比較穿刺注藥治療前后病灶長徑、寬徑、子宮前壁下段肌層厚度和病灶周圍動脈血流阻力指數(shù)（RI）。結果21例CSP患者中單純孕囊型18例，超聲表現(xiàn)子宮前壁下段切口處肌壁間完整的孕囊，11例孕囊內見卵黃囊、胎芽和原始的胎心搏動，3例孕囊內見卵黃囊和胎芽，未見胎心搏動，2例孕囊內僅見卵黃囊，無胎芽和胎心搏動，2例孕囊皺縮、變形。團塊型3例，超聲表現(xiàn)為子宮前壁下段切口處混合回聲團塊，與子宮肌層分界不清，切口區(qū)域肌層菲薄，彩色多普勒超聲顯示孕囊或團塊周圍可見豐富的血流信號，滋養(yǎng)血管來自切口處子宮肌層，3例團塊型病灶內部可見血流信號，頻譜多普勒呈低速低阻型，RI值為0.32～0.56。穿刺注藥治療后，21例CSP病灶長徑和寬徑與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但子宮前壁下段肌層厚度較治療前明顯增加（P＜0.01），病灶及周圍肌層回聲減低，病灶周圍血流信號減少，RI值較前明顯增加（P＜0.01）。16例單純孕囊型CSP患者穿刺注藥后臨床治愈。2例單純孕囊型CSP患者治療后癥狀不緩解，行手術治療后痊愈。3例團塊型病灶治療后血HCG下降不明顯，行超聲引導下清宮術治愈。結論經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠的診斷和治療中具有重要價值。

彩色多普勒超聲；剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種罕見的發(fā)生于子宮內的異位妊娠，主要病理改變?yōu)槭芫选⒆甜B(yǎng)葉細胞在剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處著床，周圍被纖維瘢痕組織子宮肌層包繞[1]。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增加、婦產(chǎn)科醫(yī)師對該病認識的不斷深入及其檢查手段也不斷改進，CSP的發(fā)病率和檢出率呈上升趨勢，目前，世界范圍內約0.15%的剖宮產(chǎn)女性罹患CSP[2-4]，成為剖宮產(chǎn)重要的遠期并發(fā)癥之一[5]。本病早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)，臨床診斷主要依靠停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血、腹痛的等臨床表現(xiàn)及相關輔助檢查，誤診和漏診率較高，隨著妊娠時間的延長會發(fā)生子宮破裂和無法控制的陰道出血，在清宮術中也可能出現(xiàn)難以控制的大出血，對患者的生命和健康產(chǎn)生威脅。超聲檢查以其無創(chuàng)、無輻射、操作簡便、可重復性好、費用低等優(yōu)點成為CSP臨床診斷和療效評估的可靠方法之一[6]。本研究回顧性分析21例CSP的超聲檢查資料，旨在總結CSP經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的聲像圖特點，為本病的早期診斷與治療提供依據(jù)，并探討經(jīng)陰道超聲檢查在CSP患者保守治療中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2014年10月于廣東省東莞市第三人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）婦產(chǎn)科住院治療的21例CSP患者，年齡25～39歲，平均（31.8±8.6）歲，所有患者均有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)次數(shù)1次者17例，2次者4例，上次剖宮產(chǎn)至本次妊娠時間1～9年，平均（3.6±1.7）年，本次妊娠時間41～62 d，平均（51.3±6.2）d，尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）陽性或弱陽性，血HCG檢測4168～65 129 mU/mL，平均（32 586±9245）mU/mL，21例患者均有停經(jīng)史，其中20例停經(jīng)后伴有不規(guī)則陰道出血，3例出血量大且伴有休克癥狀，15例伴有不同程度的下腹部疼痛，21例患者均經(jīng)病理學證實為CSP，在我院保守治療或手術治療痊愈。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者對本研究均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 陰道超聲檢測

采用經(jīng)陰道彩色多普勒成像技術（transvaginal color Doppler，TVCD）對所有患者進行檢查，儀器選用Siemens S2000型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率為6.5 MHz，檢查前囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，探頭套入無菌避孕套，置于陰道后穹隆或側壁處，首先行常規(guī)婦科掃查，然后重點觀察孕囊或團塊的著床位置，測量孕囊或包塊的長徑和橫徑，觀察內部有無卵黃囊、胎芽或胎心搏動，并觀察病灶與原手術切口的位置關系及切口處子宮肌層的回聲，測量孕囊或包塊外緣與子宮狹部漿膜的肌層厚度、回聲、周邊血流分布情況及動脈血流阻力指數(shù)（resistive index，RI），RI=（收縮期峰值流速-舒張末期流速）/收縮期峰值流速，CSP的超聲診斷根據(jù)Golding等[7]于1996年提出的診斷標準：無宮腔及宮頸妊娠的證據(jù)，孕囊著床于子宮前壁的下段瘢痕區(qū)域，孕囊與膀胱之間的子宮肌層變薄。

1.3 治療方法

所有患者入院后均進行血常規(guī)、凝血四項、肝腎功能、血清四項（包括乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病）檢查，并在超聲引導下行瘢痕妊娠病灶穿刺注藥治療，患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒會陰部皮膚及黏膜，鋪無菌手術洞巾，經(jīng)陰道超聲進行病灶定位，根據(jù)病灶位置確定合適的穿刺部位，并在超聲引導下將21GPTC針插入病灶內部，對18例孕囊型病例將囊液吸出，然后注入甲氨蝶呤注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：2918526）1 mg/kg體重；3例包塊型病例將穿刺針插入血流豐富區(qū)域，注入甲氨蝶呤（劑量同上），操作過程中密切觀察患者生命體征。3 d后復查陰道彩超和血HCG，血HCG＜5 U/L為正常，如血HCG下降幅度≥50%，則定期復查超聲和血HCG；如血HCG下降幅度＜50%，則在超聲檢測下進行清宮術，術后定期復查超聲和血HCG。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，治療前后各指標比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲表現(xiàn)

本組21例CSP患者中單純孕囊型18例，二維灰階超聲表現(xiàn)為子宮增大如相應孕周，宮頸形態(tài)正常，宮腔、宮頸內均未探及孕囊，子宮前壁下段原手術切口處肌壁間可探及完整的孕囊（圖1，封三），孕囊大小為1.1 cm×1.0 cm×0.9 cm～6.0 cm×3.2 cm×3.1 cm。11例孕囊內見最大徑為0.2～0.8 cm的卵黃囊、長0.4～2.6 cm的胎芽和原始的胎心搏動；3例孕囊內見卵黃囊和胎芽，未見胎心搏動；2例孕囊內僅見卵黃囊，無胎芽和胎心搏動動；2例孕囊皺縮、變形。孕囊周圍子宮肌層回聲較均，較大的孕囊可前方凸出，前方的子宮肌層變薄。團塊型3例，二維灰階超聲表現(xiàn)為子宮下段內膜后移，前壁下段原手術切口處見混合回聲團塊（圖2，封三），團塊內呈海綿狀或網(wǎng)格狀，與子宮肌層分界不清，切口區(qū)域肌層菲薄，宮腔、宮頸內均未探及妊娠物，1例宮頸管內見少量液性暗區(qū)。彩色多普勒超聲顯示孕囊或團塊周圍可見豐富的血流信號，滋養(yǎng)血管來自切口處子宮肌層，3例團塊型病灶內部可見血流信號，頻譜多普勒呈低速低阻型，RI值為0.32～0.56。

2.2 治療結果

21例CSP患者經(jīng)過穿刺注藥治療后復查陰道超聲，病灶長徑和寬徑與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但子宮前壁下段肌層厚度較治療前明顯增加（P＜0.01），病灶及周圍肌層回聲減低，病灶周圍血流信號減少，RI值較前明顯增加（P＜0.01），見表1。16例單純孕囊型CSP患者治療后多次復查孕囊逐漸縮小，最終消失，周圍子宮肌層厚度逐漸增加，血流信號明顯減少，血HCG逐漸下降至正常范圍。2例單純孕囊型CSP患者治療后血HCG下降，但陰道流血和下腹部疼痛癥狀不緩解，后行剖腹探查術，術中發(fā)現(xiàn)胚胎組織穿過子宮肌層植入膀胱后壁，遂行瘢痕妊娠病灶切除術和膀胱修補術后治愈。3例團塊型病灶經(jīng)穿刺注藥治療后血HCG由（2876.4±327.5）U/L下降至（2260.3±246.7）U/L，下降不明顯，遂行超聲引導下清宮術，術后子宮前壁下段切口處包塊明顯減小或消失，肌層厚度明顯增加，血流信號明顯減少，血HCG下降至（54.8±6.9）U/L。

表1 子宮瘢痕妊娠患者穿刺注藥治療前后超聲相關指標比較（x±s，n=21）

3 討論

剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)手術的遠期并發(fā)癥之一，具體發(fā)病原因尚無定論，多數(shù)學者認為與術后切口愈合不良有關，剖宮產(chǎn)術后缺損性修復過程中，如愈合不良，肌纖維過度增生，可使瘢痕在修復過程中產(chǎn)生細小的縫隙或空洞，再次妊娠時，受精卵容易在此著床，并與子宮肌層粘連形成胎盤植入或前置胎盤[8]，李瓊等[9]研究認為剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠可能與基質金屬蛋白酶-9、金屬蛋白酶組織抑制劑-1表達失衡導致子宮切口愈合不良有關，除剖宮產(chǎn)手術外，刮宮、子宮肌瘤剔除術及宮腔鏡手術燈其他子宮手術也可形成子宮內膜和手術瘢痕間的縫隙或空洞，并可能導致瘢痕妊娠的發(fā)生。另外，已婚女性多存在生殖系統(tǒng)的慢性感染，剖宮產(chǎn)術后切口部位的慢性感染可趨化受精卵，使之在瘢痕處著床，由于宮頸峽部特殊的生理特點，導致妊娠囊供血不足，可早期發(fā)育停止，并產(chǎn)生不規(guī)則陰道出血或流產(chǎn)[10]；國外有研究報道徒手剝離胎盤、臀先露剖宮產(chǎn)、剖宮產(chǎn)次數(shù)增加以及手術醫(yī)師的縫合方法、技術水平也是瘢痕妊娠發(fā)病的高危因素[11-12]。剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠早期臨床表現(xiàn)無特異性，文獻報道該病約68%的患者表現(xiàn)為早期陰道不規(guī)則出血，12%的患者伴有下腹部墜痛不適，其余20%的患者無任何不適癥狀[13]，因此不易引起患者及婦產(chǎn)科醫(yī)師的高度重視，臨床常誤診為流產(chǎn)或先兆流產(chǎn)，并根據(jù)患者是否有生育要求而采用保胎藥物治療或給予藥物流產(chǎn)，如孕囊繼續(xù)發(fā)育，胎盤組織可逐漸向子宮瘢痕組織內浸潤，可能會導致出血量增加、子宮破裂等嚴重并發(fā)癥，甚至發(fā)生大出血而危及患者的生命。

目前超聲檢查是剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠主要的影像學檢查手段，尤其經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可清晰顯示瘢痕處的孕囊或包塊，準確判斷病灶與子宮下段切口瘢痕的關系、病灶與子宮漿膜層的距離及子宮肌層的厚度及多普勒血流成像可對病灶及其周圍組織的血液供應情況做出評估，成為剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠首選的檢查方法[14]，結合血HCG檢測，在本病的診斷和療效判斷方面具有重要價值。杜彥芳等[15]報道陰道彩超對剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠術前的診斷率達到了100%。本研究21例患者術前均經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶并明確診斷，與文獻報道一致。國外文獻根據(jù)本病的聲像圖特征提出以下診斷標準：①宮腔及宮頸管內無孕囊；②孕囊或包塊位于既往剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處；③孕囊與膀胱之間子宮肌層菲薄；④兩側卵巢區(qū)域無包塊，除孕囊破裂外，子宮直腸陷凹無液性暗區(qū)[16-17]。并將該病分為孕囊型、包塊型和混合型三種。本組21例患者超聲聲像圖表現(xiàn)為孕囊型和包塊型兩種類型，孕囊型18例，子宮前壁下段切口瘢痕處可見孕囊，囊內可見卵黃囊、胎芽和原始的胎心搏動，孕囊區(qū)域子宮肌層變薄，子宮前壁狹部稍向外膨隆，而宮腔中上部及宮頸管未見妊娠囊，多普勒血流成像顯示孕囊周圍切口區(qū)域子宮肌層血流豐富，呈低速低阻型頻譜，胚胎內可見搏動的血流信號。團塊型3例，陰道超聲表現(xiàn)為子宮增大，子宮下段前壁切口位置向外膨隆，并見混合回聲團塊，與子宮肌層分界不清，外緣與子宮漿膜層之間的肌層明顯變薄，多普勒血流成像顯示團塊周邊及內部均可見豐富的血流信號，血流頻譜呈低速低阻型，團塊型的聲像圖表現(xiàn)可能與胚胎停育等因素有關[18]。彩色多普勒超聲顯示切口區(qū)域豐富的血流信號和低速低阻型頻譜有助于剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠的診斷[19]。

Feichtinger等[20]于20世紀80年代首次報道了在超聲引導下注射甲氨蝶呤治療異位妊娠，該方法利用穿刺針直接進入孕囊，抽出羊水，導致孕囊和胎芽死亡，并在血流豐富的區(qū)域注射甲氨蝶呤，較全身用藥量少且藥物靶向性好，增加了局部藥物濃度，可有效抑制滋養(yǎng)細胞生長，破壞絨毛使胚胎死亡，從而起到良好的治療效果[21]。在陰道超聲檢測下可直觀顯示子宮瘢痕處的妊娠囊，定位準確，是一種可靠的微創(chuàng)治療方式。本研究21例患者經(jīng)過穿刺注藥治療后，子宮前壁下段肌層厚度明顯增加，RI值明顯提高，表明本療法對孕囊型和包塊型子宮瘢痕病灶均取得明顯療效，其中16例孕囊型血HCG下降至正常范圍，妊娠囊消失，獲得治愈。另外2例孕囊型患者注藥治療后陰道流血和下腹部疼痛癥狀不緩解，遂行剖腹探查術，術中發(fā)現(xiàn)胚胎組織植入膀胱后壁，于是行瘢痕妊娠病灶切除術和膀胱修補術后痊愈。3例團塊型病灶經(jīng)穿刺注藥治療后血HCG下降不理想，遂行超聲引導下清宮術，術后子宮前壁下段切口處包塊明顯減小或消失，肌層厚度明顯增加，病灶周圍血流減少，RI值升高，血HCG逐漸降低，獲得治愈，這也提示對于超聲引導下穿刺注藥治療對于孕囊型病灶效果肯定，但對于包塊型病灶的效果不理想，可選擇性行清宮術或CSP清除術加清宮術。

剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠陰道超聲表現(xiàn)有一定特點，但在實際工作中需要與早孕流產(chǎn)、宮頸妊娠、宮肌壁間妊娠、滋養(yǎng)細胞腫瘤、黏膜下肌瘤等鑒別[22-25]。①早孕流產(chǎn)，超聲表現(xiàn)為孕囊形狀發(fā)生改變，內無胎心搏動，宮腔內可見少量液性暗區(qū)，宮頸管、宮頸內口已開放，周圍血液供應少，原剖宮產(chǎn)術后切口部位肌層完整、連續(xù)。②宮頸妊娠，宮頸管膨大并見孕囊，與子宮體構成近似“葫蘆狀”，局部可見蜂窩狀回聲，周圍可見豐富的血流信號，宮頸口未開放，外口肌層變薄，孕囊與膀胱壁間肌性組織完整性可作為二者的鑒別點，陰道超聲顯示不清者可結合腹部超聲和核磁共振成像等加以鑒別。③子宮肌壁間妊娠，臨床發(fā)病率低，孕囊著床位置為子宮肌的壁層，周圍血供豐富，宮腔與孕囊的關系可作為二者的鑒別點。④滋養(yǎng)細胞腫瘤，患者多有葡萄胎史，超聲表現(xiàn)子宮異常增大，宮腔及宮頸未見孕囊，宮腔內可見粗點樣或小囊樣異常回聲分布，多普勒血流成像可見動靜脈瘺性頻譜。⑤黏膜下肌瘤，向宮腔內生長，表現(xiàn)為與子宮黏膜直接接觸的低回聲團塊，周圍可見環(huán)狀血流信號，血HCG檢測正常。

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可清晰顯示孕囊或包塊的大小、位置、范圍和內部回聲，準確測量病灶外緣與子宮前壁漿膜間的肌層厚度，判斷病灶內部和周圍血液供應情況，并為婦產(chǎn)科醫(yī)師制訂治療方案、評估治療效果提供依據(jù)，同時超聲引導下剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶穿刺注藥治療是本病有效的治療手段，尤其對孕囊型患者療效確切。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠的診斷和治療中具有重要價值。

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Value of transvaginal color Doppler ultrasound in the diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy

YANGRendongYUANXiuyingGUWenjieLIUXiaomeiZHONGZhiboSUNXiaoyan
Departmentof Ultrasound,the Third People's HospitalofDongguan City,Guangdong Province,Dongguan 523000,China

ObjectiveTo investigate the clinical value of transvaginal color Doppler ultrasound in the diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy(CSP).MethodsSonographic characteristics of 21 patients with CSP in the Third People's Hospital of Dongguan City from January 2009 to October 2014 were analyzed retrospectively,21 cases were examined by transvaginal color Doppler ultrasound,and treated with puncture and injection of medicine under vaginal ultrasonography detection,transvaginal ultrasound manifestations of 21 cases were summarized,the lesion length to diameter,wide diameter,anterior uterine wall peripheral arterial resistance thickness and lesions with muscular segment index(resistive index,RI)before and after drug injection for the treatment of puncture were compared.Results21 cases with CSP were divided into the following types：pure gestational sac type(18 cases),and complete gestational sac were showed in anterior wall of the lower part of the incision of uterus intramural under ultrasond,yolk sac,embryo bud and original fetal heart beat were seen in gestational sac of 11 cases,yolk sac,embryo bud were seen in gestational sac of 3 cases,but no fetal heart beat,yolk sac were only seen in gestational sac of 2 cases but no embryo bud or fetal heart beat,gestational sac shrinkage,deformation were in 2 cases,and 3 cases were the mass type,and mixed echogenic mass were showed in the incision of the anterior wall of hypomere of the uterus,and uterine muscular layer boundary was not clear,the incision area muscle layer was humble,ditissimus blood flow signals were showed around the gestational sac or clumps under color Doppler ultrasond,nourishing vessels were from the incision of uterine muscular layer,blood flow signals were seen in the mass lesions of 3 cases,spectral Doppler showed a low speed and low resistance,the RI value was 0.32-0.56.Compared with before treatment,the length and width of CSP lesions in 21 patients after the treatment of puncture and injection of medicine,there were no statistical significant differences(P＞0.05),but the muscle layer thickness of anterior wall in the lower part of uterus significantly increased than before treatment(P＜0.01),hypoechoic of the lesions and the surrounding muscle layer reduced and blood flow signals reduced,RI value significantly increased(P＜0.01).16 patients with simple gestational sac type were healed after clinical cure of puncture and injection.2 patients with simple gestational sac type did not alleviate the symptoms,and the two cases were cured after operation,blood HCG of mass lesions in 3 cases decreased not obviously after treatment, and the 3 cases were cured after the uterus curettage.ConclusionIt has important value of transvaginal color Doppler ultrasound in the diagnosis and treatment of CSP.

Color Doppler ultrasound;Cesarean section;Uterine scar pregnancy

R713.396

A

1673-7210（2015）04（c）-0107-05

2015-01-04本文編輯：任念）

廣東省東莞市科技計劃醫(yī)療衛(wèi)生類科研項目（編號201310515000103）。