痔上黏膜套扎術結合痔核剝切技術在治療高齡患者Ⅲ～Ⅳ度混合痔中的臨床價值

李志剛 王倩倩 甄朋超 吳玉泉

1.北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院，北京100035；2.北京市肛腸醫院，北京100120

痔上黏膜套扎術結合痔核剝切技術在治療高齡患者Ⅲ～Ⅳ度混合痔中的臨床價值

李志剛1王倩倩2甄朋超1吳玉泉1

1.北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院，北京100035；2.北京市肛腸醫院，北京100120

目的評價痔上黏膜套扎術結合痔核剝切技術在治療高齡中重度混合痔患者的臨床價值。方法選擇2011年5月～2013年12月北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院外科收治的166例高齡Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者，根據隨機數字表法分為A組（57例）、B組（54例）和C組（55例）。A組采用痔上黏膜套扎術配合痔核剝切技術，B組行傳統混合痔外切內扎技術，C組行吻合器痔上黏膜環切吻合術結合痔核剝切技術。記錄并比較三組患者在的手術操作時間、臨床療效、術后并發癥、住院時間、住院費用和術后12個月復發率的結果。結果三組患者在術后疼痛和出血積分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且A組優于B組和C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。三組患者的術后并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且A組（7.0%）低于B組（27.6%）和C組（15.8%），差異有統計學意義（P＜0.05）。三組患者的手術住院時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且A組[（7.42±2.01）d]少于B組[（12.45±2.18）d]和C組[（10.28±2.36）d]，差異有統計學意義（P＜0.05）。三組患者住院費用比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且A組[（3560.06±201.37）元]少于C組[（5634.17±276.68）元]，差異有統計學意義（P＜0.05）。三組患者的術后12個月復發率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且A組（3.5%）少于B組（14.8%）和C組（10.9%），差異有統計學意義（P＜0.05）。結論痔上黏膜套扎術結合痔核剝切技術對于高齡中、重度痔瘡患者的治療，具有損傷小、術后并發癥少、住院時間短、治療費用少、復發率低等優點，是一種微創、安全、有效、經濟的方法。

混合痔；痔上黏膜套扎；痔核剝切

混合痔是肛腸科常見的疾病，常以出血和腫物脫出為主要表現。年齡超過65歲的高齡混合痔患者還具有病程長，疾病程度較重，多以Ⅲ、Ⅳ度為主等特點，同時伴有動脈硬化、高血壓、冠心病和糖尿病等基礎疾病，使得其對手術創傷耐受能力差，易發生術后出血、復發。如何針對以上復雜特點篩選出創傷小、痛苦少、恢復快，且安全有效的手術方式，是高齡混合痔患者治療的關鍵。本研究選取北京中醫藥大學附屬護國寺中醫（以下簡稱“我院”）醫院外科采用痔上黏膜套扎術（RPH術）結合痔核剝切技術治療高齡Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者，與同期采用傳統的外切內扎術、吻合器痔上黏膜環切吻合術（PPH術）結合痔核剝切術治療的患者，在手術時間、臨床療效、術后并發癥（疼痛，出血，尿潴留，肛門狹窄）、手術后住院時間、住院費用以及術后12個月復發率等方面進行比較，旨在多角度評估RPH術結合痔核剝切技術在治療高齡患者的Ⅲ、Ⅳ度混合痔的臨床價值，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年5月～2013年2月我院外科收治的高齡Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者166例，所有病例均符合中華中醫藥學會肛腸病專業委員會修訂的《痔臨床診治指南（2006版）》[1]的診斷標準。納入標準：①符合混合痔診斷標準，年齡在65～80歲患者；②所有患者混合痔分度為Ⅲ～Ⅳ度；③所有患者既往均未行混合痔手術治療。排除標準：①年齡低于65歲或高于80歲患者及Ⅰ～Ⅱ度混合痔患者；②有嚴重心、腦血管疾患不能耐受手術治療的患者；③伴有腫瘤或凝血功能障礙患者；④同時伴有其他直腸肛管疾病的混合痔患者；⑤既往曾行混合痔手術治療的混合痔患者。將符合納入標準的病例按照隨機數字表法分為三組，A組 57例、B組54例、C組55例。三組患者的一般情況見表1，三組患者性別、年齡、平空腹血糖、血壓等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究由醫院倫理委員會批準，全部患者和/或患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

各組患者術前72 h停止服用抗凝藥物，術前8 h禁食、禁水，生理鹽水清潔灌腸1次，骶管麻醉，肛內碘伏消毒，充分擴肛后進行手術操作。

1.2.2 A組行RPH術配合痔核剝切技術。肛窺器入肛，充分顯露齒狀線及混合痔內痔部分，將痔瘡套扎器槍管頭端逐一對準內痔上4 cm黏膜處（截石位3∶00、7∶00、11∶00）打開負壓開關，將痔核基部組織吸入槍管內，負壓值達-0.08～-0.1 mPa時，轉動棘輪釋放膠圈，將痔核上組織扎牢，關閉負壓釋放套扎組織，在明顯脫垂內痔部分根部單獨套扎1次，總套扎≤4部位，套扎位置距齒狀線＞1 cm。用組織鉗牽拉外痔部分，使其充分暴露，電刀放射狀梭形切開外痔部分皮膚，經皮下分離痔核靜脈團，血管鉗鉗夾后，電刀切除，予3-0號可吸收線連續縫合傷口，電刀止血。

1.2.3 B組

行混合痔外切內扎手術。止血鉗鉗夾牽拉混合痔外痔部分，電刀行放射狀梭形切口，剝離皮下靜脈叢至齒狀線上方約0.5 cm以組織鉗牽拉暴露內痔部分，鉗夾內痔基底，以3-0號可吸收絲線連續縫合，于結扎線遠端0.5 cm處剪除痔組織，依次治療其它部位痔核。

1.2.4 C組

行PPH術結合痔核剝切技術。肛窺器入肛顯露肛管直腸，于齒狀線上4 cm處進行3∶00和9∶00雙荷包縫，將PPH吻合器深入肛內，牽拉縫合線，將黏膜及黏膜下組織牽引入PPH縫合器前端環形刀頭部，旋緊刀頭，打開吻合器保險，握緊手柄持續30 s，取出吻合器，肛門鏡檢查創面黏膜無滲血，外痔部分治療同觀察組。

表1 三組患者一般資料比較

1.2.5 術后處治

術后2 d患者少渣飲食，控制2 d后排便，術前因內科基礎疾病需要口服抗凝抗聚藥物的患者，恢復藥物治療。術后3 d開始坐浴，每日1次。術后疼痛者[經疼痛數字分級法（NRS）評估≥7]對癥給予口服氨酚羥考酮片，每次1片。

1.3 觀察指標及評價方法

1.3.1 臨床療效判定

三組患者均于手術治療后4周對治療效果進行判定。判定標準：根據中華醫學會外科學分會肛腸外科學組等討論制訂的《痔臨床診治指南》[1]：①治愈：便后無出血，無脫垂，肛鏡檢查痔黏膜恢復正常，痔核萎縮；②顯效：便后無出血，無脫出，痔核紅腫明顯消退，疼痛消失。肛鏡檢查，內痔黏膜輕度充血，痔核變小；③好轉：便后仍有少量出血，疼痛減輕，伴輕度脫垂，肛鏡檢查痔黏膜輕度充血；④無效：未達到上述標準者。

1.3.2 手術時間

從麻醉成功，擴肛充分開始至手術操作結束，記錄此過程時間段為手術時間。

1.3.3 術后并發癥判定指標

1.3.3.1 術后疼痛評估應用NRS評估各組患者術后24、48 h首次排便后疼痛水平，并以疼痛程度進行量化積分。疼痛評估及積分標準：以0～10代表不同程度的疼痛。0為無疼痛，10為劇痛，1～3為輕度疼痛，疼痛可忍，不干擾正常生活及睡眠（1分）；4～7為中度疼痛，疼痛明顯，要求服藥止痛，干擾睡眠（2分）；8～10為重度疼痛，疼痛不能忍受，需服藥止痛，嚴重干擾睡眠，伴自主神經紊亂或被動體位（3分）。

1.3.3.2 術后出血評估采用癥狀記分法，1分：無出血或出血量＜1 mL；2分：便后滴血或排出淤血，出血量＜10 mL；3分：出血量≥10 mL。

1.3.3.3 尿潴留記錄患者術后24 h內排尿困難，需導尿治療者。

1.3.3.4 肛門狹窄的評估手術后6個月，門診復查行肛門指診，了解有無肛門狹窄發生。

1.3.4 術后住院時間

記錄患者手術當日至傷口愈合恢復日常生活能力出院總天數。

1.3.5 住院費用

記錄患者入院第1天至出院時段發生的住院總費用。

1.3.6 術后復發率

術后12個月內所有患者不定期門診復診，記錄混合痔復發例數。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用Bonferroni檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組手術時間比較

A組手術時間為（25.29±4.88）min，B組手術時間為（23.36±4.15）min，C組手術時間為（24.23±5.17）min，三組比較，差異無統計學意義（F=2.03，P＞0.05）。

2.2 三組臨床療效比較

三組臨床療效比較，差異無統計學意義（Z=0.219，P＞0.05）。見表2。

表2 三組臨床療效比較（例）

2.3 三組術后指標比較

2.3.1 三組術后疼痛積分比較

三組術后24、48 h和首次排便疼痛比較，差異有統計學意義（P＜0.05），進一步兩兩比較，A組術后24、48 h和首次排便疼痛積分均優于B組和C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組術后疼痛積分比較

表3 三組術后疼痛積分比較

注：與A組比較，*P＜0.05

A組B組C組F值P值57 54 55 0.56±0.38 1.52±0.42*1.61±0.60*7.35＜0.05 0.44±0.41 1.78±0.65*1.80±0.58*8.41＜0.05 0.51±0.45 1.51±0.48*1.44±0.51*6.99＜0.05

2.3.2 三組并發癥和出血積分比較

術后并發癥情況，A組尿潴留4例，肛門狹窄0例；B組尿潴留9例，肛門狹窄5例；C組尿潴留5例，肛門狹窄4例，三組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），進一步兩兩比較，A組并發癥發生率少于B組和C組（P＜0.05）。三組術后出血積分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），進一步兩兩比較，A組小于B組和C組（P＜0.05）。見表4。

表4 三組術后并發癥和出血積分比較

2.4 三組住院時間、住院費用及術后12個月復發率比較

三組住院時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），進一步兩兩比較，A組小于B組和C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。三組住院費用比較，差異有統計學意義（P＜0.05），進一步兩兩比較，A組少于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。三組術后12個月復發率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），進一步兩兩比較，A組少于B組和C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 三組住院時間、住院費用及術后12個月復發比較

3 討論

混合痔是肛腸外科發病率最高的疾病，在混合痔的治療過程中，始終貫穿肛門是功能性器官的理念。徹底的清除病灶、最大限度的保護肛管組織結構，是降低混合痔復發率、減少術后并發癥和保護肛門功能的關鍵[2]。年齡超過70歲的高齡患者，多有病程較長，肛墊組織下移明顯，血管彈性差等特點，且常伴有動脈硬化、高血壓、冠心病、糖尿病、便秘和前列腺增生癥等較復雜的慢性基礎疾病，對手術創傷及術后并發癥的耐受性較差，因此在治療高齡混合痔患者時，應選擇安全性高、便捷有效、創傷小、痛苦少的手術方式。

傳統混合痔外切內扎手術其手術切除病灶徹底，手術治療后直腸黏膜被向上牽拉懸吊，一定程度上恢復脫垂的組織，同時由于供給痔組織的動脈血流被阻斷，會使殘存的痔組織逐漸萎縮，保證了術后近期療效[3]，但此術式不能充分上提肛墊組織，故術后12個月復發率較高[5]。此手術操作術中剝離組織面積大，不可避免的損傷齒狀線，破壞肛墊結構，引起術后傷口出血、疼痛、尿潴留、肛門狹窄等并發癥[4]，延長愈合時間，加重患者痛苦。目前在保護齒狀線及肛管結構的手術操作中，臨床應用較多的是PPH術和RPH術，同時結合痔核剝切治療混合痔外痔部分。PPH術是在于齒狀線上雙荷包縫合后，應用PPH吻合器將部分直腸黏膜及黏膜下組織環形切除吻合，由于直腸黏膜全層切除易影響遠端直腸動脈血運，導致術后出血[6]，且由于在手術操作中環形切除了直腸黏膜，導致黏膜間連接張力增大，在黏膜愈合過程中易發生吻合口水腫，組織肉芽腫形成及瘢痕修復，造成吻合口狹窄并[7-8]加大出血風險[9]。此外，PPH術很難避免在黏膜切除的同時對直腸壁肌層的損傷，在切口愈合后會直接影響肛管直腸內壓力，引起術后肛門部疼痛及不適感[10]。RPH術在齒狀線上4 cm處三個母痔部位進行套扎，機械性的阻斷了痔核的血流供應；同時使痔上黏膜上提牽拉，矯正下垂肛墊，部分套扎組織缺血壞死，黏膜下組織發生無菌性炎性反應，組織機化，Treitz肌斷裂處纖維化，從而進一步上提固定肛墊，使痔周圍支持組織血管進一步閉塞，起到雙重止血作用。對于靜脈彈性較差的高齡患者，RPH術在上提肛墊組織同時加強了止血作用，可以有效防止痔核脫出，減少術后出血的發生[11-13]。在RPH術中可以通過調節負壓大小及吸入槍管內組織的多少，來調節肛墊上提的程度和張力，對于直腸黏膜松弛，肛墊下移明顯的中重度混合痔患者，能做到治療的個體化和精細化，確保了手術遠期療效。由于RPH術套扎操作在齒狀線上完成，通過最多四個點的間斷套扎，與PPH術中統一的黏膜環形切除相比較，RPH術對直腸黏膜損傷小，出血少有效的控制了術后肛門狹窄的發生，同時避免了PPH術后金屬釘滯留腸腔引起的肛門部不適感。在術中聯合應用混合痔外痔部分剝切治療，很大程度上避免了對齒狀線和肛墊組織的損傷，從而最大限度的保全了肛門的正常生理功能，進而減輕了患者的術后疼痛[14-17]，進而克服了術后因肛門功能損傷及疼痛引起的心理問題，不能順利排便，從而加重便秘，加重術后疼痛等并發癥的發生[18-19]。本研究中，針對RPH術與PPH術和混合痔外切內扎手術在手術時間、臨床療效、術后疼痛積分、術后并發癥、術后出血積分、住院時間、住院費用以及復發率進行了比較。結果發現，RPH術較其他兩種方法術后疼痛小、出血量少、并發癥少、患者住院時間短、住院費用低、復發率低。

綜上所述，RPH術結合痔核剝切技術應用于高齡Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者的治療，既能徹底清除混合痔病灶，又能使下移肛墊復位固定，還能最大程度地保留肛管直腸正常的生理結構和功能，是安全、有效、經濟和微創的手術術式，值得臨床推廣。

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Clinical value of hemorrhoids mucosa ligation combined with haemorrhoids stripping for elderly patients with III-IV mixed hemorrhoids

LI Zhigang1WANG Qianqian2ZHEN Pengchao1WU Yuquan1
1.Huguosi Hospital of Traditional Chinese Medicine,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100035,China; 2.Beijing Rectum Hospital,Beijing 100120,China

ObjectiveTo investigate the clinical value of hemorrhoids mucosa ligation combined with haemorrhoids stripping for elderly patients with moderate or severe mixed hemorrhoids.MethodsFrom May 2011 to December 2013, in Department of Surgery,Huguosi Hospital of Traditional Chinese Medicine,166 elderly patients withⅢ-Ⅳmixed hemorrhoid were selected,and according to random number table,they were divided into group A(57 cases),group B (54 cases)and group C(55 cases).Group A was given hemorrhoids mucosa ligation combined with haemorrhoids stripping,group B was treated with mixed hemorrhoids traditional external dissection and internal ligation,group C was given mucosa circumcision anastomat hemorrhoid combined with haemorrhoids stripping.Operative time,efficacy,complications,discharge time,average cost and relapse rate after operation 12 month of three groups were recorded and compared.ResultsThe postoperative pain and bleeding integration in three groups were compared,the difference was statistically significant(P＜0.05),and this in group A was better than those in group B and group C,the differences were statistically significant(P＜0.05).The postoperative complications in the difference was statistically significant(P＜0.05),this in group A(7.0%)were fewer than those in the group B(27.6%)and group C(15.8%),the differences were statistically significant(P＜0.05).The hospital stay in three groups were compared,the difference was statistically significant(P＜0.05),and this in group A[(7.42±2.01)d]was shorter than those in group B[(12.45±2.18)d]and group C[(10.28±2.36)d],the differences were statistically significant(P＜0.05).The average cost in three groups were compared,the difference was statistically significant(P＜0.05),and this in group A[(3560.06±201.37)yuan]was less than that in group C[(5634.17±276.68)yuan],the difference was statistically significant(P＜0.05).The recurrence rate after op-eration 12 months in three groups were compared,the difference was statistically significant(P＜0.05),and this in group A(3.5%)was better than those in group B(14.8%)and group C(10.9%),the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionHemorrhoids mucosa ligation combined with haemorrhoids stripping is a better therapy for elderly patients with moderate or severe hemorrhoids,with less injury,fewer complications,shorter hospital stay,less cost,and lower recurrence rate.It is a minimally invasive,safe,effective,and economical treatment.

Mixed hemorrhoid;Hemorrhoids mucosa ligation;Haemorrhoids stripping

R657.18

A

1673-7210（2015）08（b）-0108-05

2015-04-07本文編輯：蘇暢）