球囊介入動脈閉塞術在兇險型前置胎盤圍術期中的應用價值及時機

黃金瑞 李敏清

廣西醫科大學附屬南寧市第一人民醫院婦產科，廣西南寧530000

球囊介入動脈閉塞術在兇險型前置胎盤圍術期中的應用價值及時機

黃金瑞 李敏清

廣西醫科大學附屬南寧市第一人民醫院婦產科，廣西南寧530000

目的探討球囊介入動脈閉塞術在兇險型前置胎盤合并胎盤植入圍術期中的應用價值及時機。方法回顧性分析2010年1月～2014年12月廣西醫科大學附屬南寧市第一人民醫院45例兇險型前置胎盤合并胎盤植入產婦的臨床資料，其中24例在膀胱鏡檢查+雙側輸尿管逆行插管術+球囊介入髂總動脈閉塞術下施行二次剖宮產術（介入組），21例直接行二次剖宮產術（對照組）。比較兩組的術中出血量、輸血量、產后出血率、子宮切除發生率、并發癥發生率、圍生兒情況及住院費用等。結果介入組術中出血量[（1596.08±156.25）mL]、輸血量[濃縮紅細胞：（4.42±2.10）U]，血漿：（534.34±36.12）mL]、產后出血率（29.17%）均明顯低于對照組[（2296.08±184.38）mL、（7.27±2.05）U、（1164.10±75.26）mL、47.62%]，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；介入組住院費用[（27 308.90± 4390.99）元]明顯高于對照組[（11 679.10±845.93）元]，差異均有高度統計學意義（P＜0.01）；介入組子宮切除率、并發癥發生率及圍生兒情況與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論兇險型前置胎盤合并胎盤植入在球囊介入動脈閉塞術下行剖宮產術，具有有效、安全、創傷小等優點，是一種新型有效的治療措施。

球囊閉塞術；兇險型前置胎盤；胎盤植入；動脈栓塞術；輸尿管逆行插管術

兇險型前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）的定義是1993年由Chapttopadhyay首次提出，是指附著于既往子宮下段剖宮產瘢痕處的前置胎盤，伴或不伴胎盤植入。它是前置胎盤中較為嚴重的一種，合并胎盤植入的概率高、風險大，常?？蓪е略挟a婦在妊娠中晚期發生難以預測的大出血及產時、產后大出血，從而導致發生休克、術中膀胱、輸尿管損傷、子宮切除、凝血功能障礙等并發癥的風險增加。由于剖宮產人數的逐漸積累，兇險型前置胎盤的發生率也有明顯增加的趨勢。由于影像學技術如三維彩超、MRI的介入，兇險型前置胎盤合并胎盤植入的產前診斷得到很大的提高，尤其對其是否有胎盤植入及植入的部位，都能有較準確的提示[1-2]，使得產科醫師對兇險型前置胎盤合并胎盤植入術中的處理有了更多的準備，比如背帶式縫合、宮腔紗條填塞、結扎子宮動脈宮動脈、髂內動脈等，但是兇險型前置胎盤合并胎盤植入在行剖宮產術時，當胎兒娩出及剝離胎盤時即可發生瞬間大出血，有時常無機會采取以上相關的有效措施，而直接可引起產婦休克，并進一步導致并發癥的發生，對于這個大出血的處理，廣西醫科大學附屬南寧市第一人民醫院（以下簡稱“我院”）采取在兇險型前置胎盤合并胎盤植入施行二次剖宮產術前予以行介入治療，使得這種大出血明顯減少，在臨床應用時取得了良好的效果，現總結經驗如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月～2014年12月我院45例經手術或病理證實診斷為兇險型前置胎盤合并胎盤植入產婦的臨床資料，進行回顧性分析。45例患者術前均經三維B超及MRI證實為前置胎盤并考慮合并有胎盤植入后由醫師建議患者選擇在膀胱鏡檢查+雙側輸尿管逆行插管術+髂總動脈球囊閉塞術下行二次剖宮產術，患者根據經濟情況及個人意愿選擇，其中24例選擇在膀胱鏡檢查+雙側輸尿管逆行插管術+髂總動脈球囊閉塞術下行二次剖宮產術（介入組），21例在插入導尿管留置下行二次剖宮產術（對照組），兩組產婦年齡、孕次、產次、產檢次數、產前出血一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較

表1 兩組產婦一般資料比較

介入組對照組t/χ2值P值24 21 33.35±4.41 31.42±3.92 1.160 0.061 3.67±1.28 3.60±1.32 0.840 0.593 2.56±0.74 2.16±0.68 0.389 0.109 24（78.85）21（75）0.332 0.712 16 15 0.510 0.638

1.2 方法

介入組患者在施行二次剖宮產術前行腰硬聯合麻醉成功后由泌尿外科醫師行膀胱鏡檢查+雙側輸尿管逆行插管術，同時可以通過膀胱鏡了解有無膀胱植入，然后由主治以上麻醉科醫師在手術室施行腰硬聯合麻醉成功后經雙側股動脈入路，在B超引導下由股動脈將球囊閉塞器送至髂總動脈，成功放置球囊后經B超測定球囊充盈量、球囊位置以及球囊充盈后血流阻斷情況；采取上述介入措施后由經驗豐富的副主任及以上產科醫師行二次剖宮產術。進入腹腔后仔細檢查子宮的形態、子宮下段的情況，選擇胎盤附著較薄處進入宮腔，迅速取出胎兒，斷臍后即在B超引導下行動脈閉塞，阻斷血流，通常球囊需注入生理鹽水30～40 mL，封堵血管至足背動脈搏動波形恰好消失或者足背動脈血壓恰好為0（心電監護儀監測下），然后根據手術情況的需要間斷充盈球囊阻斷血流，通常40～60 min抽出鹽水恢復阻斷血管血供1次，同時監測雙下肢血壓、經皮氧飽和度等，根據其變化來調整導管的位置；手術結束后拔除閉塞器，彈力繃帶加壓包扎穿刺點止血，12 h后摘除繃帶，雙下肢制動24 h。患者介入時機均在施行剖宮產術前預先行膀胱鏡檢及插入輸尿管導管，預先在髂總動脈內放置球囊閉塞器。對照組患者行腰硬聯合麻醉成功后直接行二次剖宮產術，未進行介入治療。45例中有2例因產前出血較多急診行剖宮產術，但術前生命征均平穩，均選擇了介入措施。

1.3 觀察指標

①觀察兩組術中的情況：剖宮產術中出血量、胎盤植入情況、輸血量、子宮切除率。植入性胎盤[3]有3種情況：淺植入（絨毛附著子宮肌層，即粘連性胎盤）、完全植入（絨毛侵入子宮肌層）、穿透性胎盤（絨毛穿透子宮肌層達漿膜面）。是否為前置胎盤、是否附著在原瘢痕處及有無胎盤植入以術中所見及術后的病理診斷為評定標準。②觀察兩組的胎兒娩出至娩出后24 h內出血量及并發癥的發生情況。產后出血：以剖宮產術胎兒娩出后24 h內出血量＞1000 mL者[4]。③觀察兩組的圍生兒情況（新生兒出生評分情況、早產率、新生兒體重）及住院費用等。新生兒采取Apgar評分，評分4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦術中情況的比較

介入組胎盤植入情況與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組33.33%的患者術中出血量＞1000 mL，介入組20.83%的患者術中出血量＞1000 mL，介入組、輸血量明顯低于對照組，差異均有高度統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組產婦術中情況的比較

2.2 兩組產婦手術并發癥、產后出血率、子宮切除率、住院費用比較

介入組產后出血率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。介入組并發癥發生率、子宮切除率稍低于對照組，差異均無統計學意義（P＞0.05）。介入組產褥感染1例，腸梗阻并嚴重電解質紊亂1例，凝血功能障礙2例，腹部切口愈合不良Ⅱ期縫合2例。對照組腹部切口愈合不良Ⅱ期縫合1例，膀胱破裂2例，產褥感染1例，凝血功能障礙2例。兩組術后均未發現血栓形成、下肢疼痛等不適。見表3。

表3 兩組產婦手術并發癥、子宮切除率、住院費用的比較[n（%）]

2.3 兩組新生兒出生評分、新生兒出生體重的比較

介入組與對照組的新生兒窒息率、早產率、新生兒出生體重比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

2200 mL[8]。此外，文獻還報道了因兇險型前置胎盤需行子宮切除術的病例占所有圍生期子宮切除術病例的40%～60%[9]，其圍生期病死率為正常妊娠的3～4倍[10]。我院產科2013～2014年兇險型前置胎盤病例中有7例產婦行子宮全切或次全切除，占圍生期子宮切除術病例的63%。

3.1 兇險型前置胎盤合并胎盤植入發生病因及危害

剖宮產術是兇險型前置胎盤發生的危險因素，其引起胎盤植入的可能原因為剖官產術對子宮肌層造成損傷，導致內膜層不完整，胎盤絨毛直接進入子宮肌層并迅速生長，粘連或穿透子宮內壁，形成兇險型前置胎盤合并胎盤植入[5-6]。兇險型前置胎盤易發生不可預見的大出血及產后大出血，這種難治性出血是兇險型前置胎盤主要危害。有文獻表明，兇險型前置胎盤合并完全植入患者的出血量平均約為3000 mL，術中平均輸注紅細胞7.7 U，28%超過10 U[7]。國內文獻報道，兇險型中央型前置胎盤平均術中出血量在1000～

表4 兩組產婦圍生兒情況的比較

3.2 球囊介入動脈閉塞術在兇險型前置胎盤剖宮產圍術期中應用的優勢與時機

盆腔動脈栓塞術在產科經歷了30余年的發展，1979年，Brown等首次將放射介入治療技術成功地治療產后出血。接著，有研究報道了1例產后大出血患者經手術和造影均未能明確出血部位及有效止血，卻經栓塞雙側髂內動脈后成功控制了出血[11]。自此，盆腔動脈栓塞術的應用結束了部分產婦因傳統治療手段無法有效止血而不得不切除子宮喪失生育能力的歷史。近年的動脈栓塞以選擇栓塞髂內動脈、股動脈、子宮動脈等[12-13]常見，這對于解剖結構比較清晰，一般的產后出血，栓塞主要供應子宮血液的動脈能達到較好的臨床效果，但兇險型前置胎盤合并胎盤植入，盆腔解剖結構曾受破壞，盆腔內有不同程度的粘連，解剖結構不清晰，尤其合并膀胱植入等穿通性植入的患者，血液供應可能涉及多條動脈，閉塞髂總動脈，可明顯減少盆腔出血。兇險型前置胎盤合并胎盤植入的最大臨床特點就是術中術后出血多。本研究中對照組33.33%患者術中出血量＞1000 mL，平均術中出血量為（2296.08.±184.38）mL，平均輸注濃縮紅細胞（7.27± 2.05）U，而介入組20.83%的患者術中出血量＞1000 mL，平均術中出血量為（1596.08±156.25）mL，平均輸血量濃縮紅細胞（4.42±2.10）U，可見動脈閉塞術下行剖宮產術的術中出血量明顯少于未行介入治療組，從而使臨床用血量也相應減少。且術中觀察到介入組動脈閉塞后出血少，術野清晰，有利于手術操作，而且可視手術情況間斷阻斷血流，不會導致臟器因長時間缺血缺氧而損傷。另外本研究中介入組術前行膀胱鏡+雙側輸尿管逆行插管檢查發現膀胱后壁區血管豐富疑似膀胱植入者2例，術中均得到確診，術前做好充分準備，請泌尿外科醫師上臺協助手術，無一例發生膀胱破裂。對照組中術中發現膀胱植入3例，發生膀胱破裂2例，術中行修補術，雖然兩組差異無統計學意義，仍可見術前膀胱鏡檢是一種簡單快速安全的了解有無膀胱植入的輔助手段，直接明了，并可減少醫源性膀胱、輸尿管的損傷，值得應用[14]。

介入治療時機應如何選擇呢?目前臨床大部分置管介入治療產后出血、兇險型前置胎盤等，多限于分娩后或剖宮產術中術后的應用，這與他們使用明膠顆粒栓塞無法瞬間恢復阻斷的血管血流擔心胎兒血供受影響有關，我院產科曾有2例兇險型前置胎盤在急診下未能行剖宮產術前置管，而是胎兒娩出后再予置管，結果均出現出血多，與分娩后使用明膠顆粒栓塞出現情況類似，兇險型前置胎盤合并胎盤植入時胎兒或胎盤娩出前后出血常較迅速且兇猛，如果待胎兒娩出后再行置管術需花一定時間，往往出血多，增加臨床用血量，甚至延誤搶救時機，而此次研究選取病例均于剖宮產術前實施置管，胎兒娩出后即在B超引導下閉塞動脈，手術野出血立刻明顯減少，減少了術中迅猛出血的發生，可見介入時機應在剖宮產術前先予置管，術中繼續使用介入措施治療，可減少胎兒娩出時及術中術后的出血，且在出血不多的情況下可仔細剝離胎盤，從而盡可能的保全了子宮，保全盆底結構的完整性。即使在急診下，如無明顯休克狀態，且凝血功能正常，無易發生血栓栓塞性疾病（如血糖控制不佳的糖尿病患者、嚴重高血脂高血壓者等）患者應考慮在剖宮產術實施前采取介入治療充分置管，以利于有效止血，再施行剖宮產術。

3.3 介入治療在兇險型前置胎盤剖宮產術中應用的安全性

近年臨床常選用明膠海綿顆?；蛎髂z棉條行兇險型前置胎盤等的動脈栓塞術，比較常用是栓塞子宮附近的血管：子宮動脈、腎下腹主動脈、髂內動脈等，這種栓塞方法均可能發生股動脈動脈及腘動脈血栓[15]，明膠海綿是一種可溶性的栓塞物質，通常14～21 d后栓塞劑才被組織吸收，被栓塞的血管才能復通，由于血流阻斷時間長，有時還可引起臟器缺血缺氧，故與栓塞相關副作用及并發癥如發熱、疼痛、深靜脈血栓形成、血管局部假性動脈瘤等發生風險增加[16-18]，而且由于這種介入常在數字減影血管造影系統的監視引導下施行，因此有一定的輻射性，雖然據報道輻射劑量很低但對胎兒受放射影響仍會有所擔憂[19-20]。而本研究最大的特點是并未采用實體的物質滯留體內栓塞血管，而是采用的是在B超介導下通過球囊的充盈程度來達到閉塞血管的目的，術后即予拔除，不會留在體內，完全無輻射，對胎兒較為安全。動脈閉塞最常見的副作用臟器缺血缺氧，尤其對下肢可引起血栓形成，其次是再灌注損傷，本研究中經觀察，兩組患者術后均未發生與栓塞有關的發熱、下腹部長時間疼痛、下肢疼痛、血栓形成等與栓塞有關的副作用及并發癥。這種改良的動脈閉塞術根據手術情況間斷阻斷血流，不是長時間的阻斷血流，雖有利于防止并發癥的發生，但不能完全說明這種改良的動脈閉塞術是絕對安全的。如果阻斷血流的時間較長或對于血糖血脂較高的患者是否會產生不利影響，有待進一步研究。

綜上所述，剖宮產圍術期球囊介入動脈閉塞術對兇險型前置胎盤合并胎盤植入的患者具有有效、安全、創傷小等優點，是一種新型有效的治療措施，值得臨床推廣。

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Application value and timing of bloom occlusion in perioperative phase of pernicious placenta previa

HUANG Jinrui LI Minqing
Department of Obstetrics,the First People's Hospital of Nanning City,Guangxi Medical University,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530000,China

ObjectiveTo explore the application value and operation time of interventional therapy in perioperative phase of pernicious placenta previa with placenta implantation.MethodsThe clinical data of 45 cases of pernicious placenta previa with placenta implantation from January 2010 to December 2014 in the First People's Hospital of Nanning City,Guangxi Medical University,were retrospectively analyzed.24 patients were given cesarean section using cystoscopy and retrograde catheterization and arterial embolization(intervention group),and another 21 patients were given traditional cesarean section(control group).The comparisons of intraoperative bleeding volume,transfused blood volume,womb excision incidence rate,postpartum hemorrhage rate,complication incidence rate,hospitalized cost,gestational age and neonatal asphyxia rate between the two groups were done.Results Compared to the control group,the research group had less intraoperative blood loss[(1596.08±156.25)vs(2296.08±184.38)mL],less transfused blood volume[RBC:(4.42±2.10)vs(7.27±2.05)U;plasma:(534.34±36.12)vs(1164.10±75.26)mL],lower postpartum hemorrhage rate(29.17%vs47.62%),more hospitalized cost[(27 308.90±4390.99)vs(11 679.10±845.93)yuan],the differences were statistically significant(P＜0.05).In comparison of hysterectomy rate,complication incidence rate,gestational age and neonatal asphyxia rate between the two groups,there were no statistical differences(P＞0.05).ConclusionFor patients with pernicious placenta previa with placenta implantation,interventional therapy of the ureter and artery catheter preoperatively,uterine embolism after delivery during cesarean section is a safe,effective and practicable comprehensive treatment method.

Bloom occlusion;Pernicious placenta previa;Placenta implantation;Arteries embolization;Retrograde catheterization

R719.8

A

1673-7210（2015）07（b）-0076-05

2015-03-28本文編輯：任念）

黃金瑞（1976.10-），女，碩士；研究方向：圍生醫學。